篇一:《癫痫病学生安全协议》
窦有鹏同学安全责任协议书
甲方：打柴沟小学
乙方： 身份证号： 身份证号：
兹有乙方的儿子窦有鹏，因常年患有癫痫，而且病发频率较高，但在父母再三要求下，甲方同意其到打柴沟小学三年级随班就读，为了使窦有鹏同学更好地在校安心就读，现依据国家有关法律法规，经学校与家长双方平等自愿协商，共同制定本安全责任协议，具体事宜如下：
甲方责任：
一、认真贯彻上级有关安全工作的法规、政策，加强宣传力度，做到安全警钟长鸣，常抓不懈。
二、不组织或者安排窦有鹏同学从事正常同学的劳动。
三、不安排窦有鹏同学参与运动量较大的体育活动，诸如运动会等。
四、不安排窦有鹏同学参与教室、清洁区等卫生打扫任务。
五、不要求窦有鹏同学在正常教学时限外留校。
六、做到在窦有鹏同学犯病时第一时间通知家长。
乙方责任：
一、乙方要经常教育孩子遵纪守法，遵守学校一切规章制度。乙方要经常到校了解孩子学习情况、精神状况，积极支持并配合甲方对孩子进行安全教育。
二、为了确保窦有鹏同学的人身安全，乙方应对窦有鹏同学上下学进行按时接送。乙方应积极履行监护职责，避免安全事故的发生。
三、乙方应向甲方提交窦有鹏同学的病例证明（县级以上医院），以便甲方存档。
四、窦有鹏同学如果在校生病或癫痫发作时，乙方须立即接其回家休养。窦有鹏同学在日常在校期间，凡因癫痫而出现的任何事故，家长须承担一切责任，学校和教师概不承担责任。
五、乙方须教育孩子在校若请假须严格履行请假手续，未经请假擅自离校外出所产生的一切责任和后果，由其本人及其家长承担。
六、窦有鹏同学在校内违反校纪校规，私自翻越栏杆、攀爬、与学生疯赶打闹、玩火、购买校外食品等造成安全问题的，甲方概不负责。
八、有下列行为的，甲方可通知乙方终止此协议，由乙方将窦有鹏带回家接受教育，造成的一切后果并由其本人和乙方承担，学校和教师概不承担责任。
1、学生不听从甲方管理，经教育无悔改表现的；
2、与其他学生疯赶打闹等可能造成严重后果，经教育无悔改表现的；
3、窦有鹏同学在校生病或癫痫发作时，甲方及时通知乙方，乙方没有积极配合甲方进行及时处理的。
甲、乙双方要共同遵守本协议，如违反己方责任，一切后果自负。
此协议书一式二份，具备同等法律效力。甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。
监护人签名：
学生签名：
年 月 日
班主任签名：
学校签章：
年 月 日
篇二:《癫痫学生安全协议》
安 全 管 理 家 校 协 议 书
甲方：建安九年制学校四年级
乙方： 身份证号：
兹有乙方的女儿xxx，因常年患有癫痫，现就读于汉滨区恒口镇建安九年制学校四年级，为了更好地保证xxx同学身心健康成长和人身安全，现依据国家有关法律法规，经学校与家长双方平等自愿协商，共同制定本安全协议，具体事宜如下：
甲方责任：
一、认真贯彻上级有关安全工作的法规、政策，加强宣传力度，做到安全警钟长鸣，常抓不懈。
二、不组织或者安排xxx同学从事不宜未成年人参加的劳动。
三、不安排xxx同学参与运动量较大的体育活动，诸如运动会等。{学生癫痫病安全责任承诺书}.
四、不安排xxx同学参与教室、清洁区等卫生打扫任务。
五、不要求xxx同学在正常教学时限外留校并经常教育其按放学时间回家。
六、班主任有对xxx同学进行癫痫病常识教育的义务。
七、做到在xxx同学犯病的第一时间通知家长。
乙方责任：
一、家长要经常教育孩子遵纪守法，遵守学校一切规章制度，听老师话，遵守班级活动安排。家长要经常到校了解孩子学习情况、精神状况，积极支持并配合学校对孩子进行安全教育。
二、为了确保乙方子女上下学途中的安全，乙方应对xxx上下学按时接送，积极履行监护职责，不得任由其走路或骑自行车上学，避免安全事故的发生。
三、乙方在平时严格要求xxx按医嘱用药，不得自行减药、停药或换药。学生如果有在校生病或其他会诱发癫痫发作等不安全因素存在时，家长须立即接其回家休养。
四、乙方教育学生在校若请假须严格履行请假手续，返校后及时履行销假手续。未经请假擅自离校外出所产生的一切责任和后果，由学生本人及其家长承担。
五、学生在校内违反校纪校规，私自翻越栏杆、攀爬、与学生疯赶打闹、玩电、玩火、购买校外食品等造成安全问题的，甲方概不负责。
六、xxx在日常上课期间，如因突发癫痫导致碰撞、摔倒等造成受伤或其他伤害事故的，甲方概不负责。
七、xxx离校后的安全责任由乙方负全责。
甲、乙双方要共同遵守本协议，如违反己方责任，一切后果自负。
此协议书共两页，一式三份，具备同等效力。学校、家长、级组各执一份，自签字之日起生效，有效期一年。
家长签字： 、 学生签名：
年 月 日
班主任签名： 学校签章：
年 月 日
篇三:《学生安全责任承诺书》
恒丰中学七1班学生安全
责 任 承 诺 书
为全面落实创建安全、健康、文明、和谐校园的要求，加强对学生教育、管理和保护，确保学生的安全，根据《中学生守则》《中学生日常行为规范》和有关法律法规的规定，特对学生作以下要求，请学生及家长自觉遵守，严格执行。
1、不打架斗殴、吸烟、酗酒、敲诈勒索、小偷小摸、赌博等违纪违法及违反社会公德之事。
2、学习期间不擅自离校，离开校园必须向班主任请假；不能到校，应及时向老师请假。
3、不进舞厅、网吧、游戏室等营业性娱乐场所。
4、不在校园、楼道、教室、寝室等场所追逐打闹、进行危险性游戏，不攀爬围墙或其他设施等；
5、不私自或结伴到水塘(库)、河流、沟渠等地段游泳、戏水；不在公路、山崖(洞)、桥梁及危险地带玩耍、追逐。
6、不携带易燃、易爆、有毒、有害等危险物品和管制刀具等非学习用品入校（含手机）。
7、不骑机动车上学，不乘坐破烂、超载超速和无牌无照车辆。
8、有特异体质或特殊疾病的（如癫痫病、精神病、忧郁症、心脏病、性格异常等）学生自觉告知班主任和老师，以求特别照顾。
9、注意饮食卫生，不到无证经营地方就餐，不买“三无”(生产日期、厂家、保质期) 食品。
10、注意预防疾病，远离传染病源。
11、慎交朋友，不与社会闲杂人员来往，不得私自聚会饮酒吸毒等违纪违法活动。
12、家长应对子女进行安全知识和避险方法教育，告知待人处事中的一些潜在危险(如制止、纠正孩子可能会引发人身伤害的或有悖于社会公德的想法和做法；教育孩子遵守交通规则和公共秩序；教给孩子遇危险时的逃生方法等)。
13、周末、假期、民族节日（端节、春节等）家长要尽到监护责任，以防意外事故和违法行为的发生。
以上条款学校、班主任在日常教育教学活动中已经反复强调，要求学生及家长遵守承诺，如果有违反造成事故的，学校及任何老师都不承担事故责任，一切后果由责任人承担。
本人及家长向学校承诺：对于以上要求，本人自觉遵守，如果不履行职责，造成的一切后果，自觉承担相应的责任和自觉接受相应的处罚。
承诺人：学生 ____________（签名）
年 月 日
注：本承诺书有效期自孩子入学至毕业离校为止。
篇四:《假期学生安全责任承诺书》
假期学生安全责任承诺书
为贯彻落实国家、学校有关安全工作管理规定， 防患于未然，提高学生的自防、自卫、自治、自救能力，确保学生的人身和物品安全，按照学校相关规定，特制定以下承诺:
一、去向登记
外出必须在辅导员处登记请假并留下联系方式。
二、社会治安
1、 要严格遵守国家法律、法规、遵守《贵州民族大学学生手册》有关规定，不做任何违法行为，养成良好的行为习惯。
2、 外出时要尊重各地民族、民俗习惯。遵守社会公德、遵守公共秩序，爱护公共设施，树文明新风，做文明公民。
3、 遵守法律法规，严禁参与不法活动，严禁违法犯罪事情发生。
4、 增强自我防范和保护意识，外出旅游时一定要审查旅行社的合法资质，不要轻信陌生人，防止上当受骗，外出一定要结伴而行，若遇险情及时拨打110。
5、 严禁学生参加非学校的各类寒假工。近期有不少骗子以各种丰厚的待遇为由招收学生出外打工。请学生提高警觉性，如发生任何意外，学校不予承担任何责任。
三、交通安全
1、 遵守交通法规，横穿马路有人行横道处一定要走人行横道，注意来往车辆。
2、 外出乘坐电、汽车，注意防窃，不乘坐不合法的车辆。
四、饮食卫生
1、 养成良好的卫生习惯，不到无证小商贩处买食品，防止食物中毒。
2、 预防各种传染病，若患传染性疾病或者其它疾病，要及时到医院就医，做好防治工作。
五、其它安全
1、不在危险地段逗留和玩耍，严防危险事故发生。
2、注意用电安全，不违章使用电器。
3、遇雷雨天气，不得在大树、高大建筑物下避雨，并注意无盖下水道，不在危险房屋、墙壁下逗留。{学生癫痫病安全责任承诺书}.
4、远离毒品、不玩火或易爆、易燃物品，遇有危险情况要及时呼救并报警。
5、出宿舍要关好门窗，以确保室内财产物品安全。
6、注意个人物品保管，贵重物品要在宿舍寄存，避免丢失。
以上内容本专业班主任 已经于 年 月 日在教室进行宣讲。
本人郑重承诺，以上规定已知晓，并保证在假期中严格遵守，凡因违反上述规定产生的一切后果由本人负责。
承诺人（学生）签字：
贵州民族大学继续教育学院高技能特色部
年 月 日
篇五:《学生安全责任承诺书》
学生安全责任承诺书
为积极推进和谐校园的建设，全面落实安全、健康、文明、和谐的要求，加强对学生的教育、管理和保护，确保学生的人身安全，充分发挥学校、家庭共同教育、管理的功能和作用，根据《中学生守则》《中学生日常行为规范》和有关法律法规的要求，特提出以下规定，请学生及家长严格执行，家、校齐心协力共建平安校园。
1、学校严禁打架斗殴、酗酒闹事、敲诈勒索、小偷小摸、赌博，违者将从严从重处理。课间做有意义的活动，严禁奔跑、打闹；与他人发生争执、摩擦时，应及时报告班干部或老师，严禁骂人、打架。
2、严禁学生擅自离校，离开校园必须向班主任请假，并出示出门卡（班主任亲笔写的出门条），不得进入舞厅、录像室、网吧、游戏室等营业性娱乐场所。{学生癫痫病安全责任承诺书}.
3、上微机课、音乐课、实验课、体育课，应提前两分钟在课代表的组织下，整队静静前往各专业教室或操场。
4、严禁在校园、楼道、教室等场所进行危险性游戏、操作或攀爬；严禁攀爬建筑物或其他设施等。严禁在江河湖泊等水域游泳，严禁在公路、铁路上及其周边玩耍。
5、严禁玩火玩电，严禁接触、携带易燃、易爆、有毒、有害等危险物品；严禁携带刀具、手机等非学习用品入校。
6、学生有事有病不能坚持到校上课，家长应及时和班主任联系，严禁无故旷课，对旷课、逃学者将从严处理。
7、学生应遵守学校的各项规章制度，并服从班主任、科任老师及值日老师的管理，因非学校责任造成事故的，由责任人承担一切责任，学校不承担事故责任。
8、本着谁的班级谁负责、谁的课堂谁负责、谁的值班谁负责的原则，学生发生意外伤害时应在第一时间报告当天值班老师，由班主任、科任老师、值班老师护送学生到医院救治，同时联系家长并负责管理其他学生。
9、学生有特异体质或特殊疾病的（包括已经突发、偶发过的或常发的疾病）应告知班主任和老师。如癫痫病、精神病、癔病、忧郁症、心脏病、性格异常等，应告知班主任和老师，以求特别照顾，否则后果由本人及家长负责。
10、学生应到正规医院的医务室看病、购药，到正规商场购买食物，不到路边店、地摊消费，不购买“三无”产品。
11、家长应对子女进行安全知识教育和避险方法教育，告知待人处事过程中的一些潜在危险。如制止、纠正孩子可能会引发人身伤害的或有悖于社会公德的想法和做法；教育孩子遵守交通规则和公共秩序；教育孩子不得夜不归宿；结合日常生活教给孩子避免危险和逃生的方法，如遇到火灾时如何逃生，遇雷雨天如何避雷击等。
以上条款学校在日常教学活动中会反复进行教育，要求学生及家长做出保证遵守承诺，学生如果有违反上述规定的，一切后果将自负。
本人及家长向学校承诺：遵守以上规定，若有违反，一切后果自负。 承诺人： 班学生 __________（签名）
家长 _____ ___ （签名） 年 月 日 注：本承诺书一式两份，由学生和家长签名后一份交班主任，另一份留给家长。有效期自孩子入学至毕业离校为止。
篇六:《交流学生安全责任承诺书》
2013年赴湖南科技职业学院交流学习
学生安全责任承诺书
安全是学生家庭幸福、快乐学习、健康成长的重要保证，更是一种珍爱生命的积极人生态度。为了强化学生的安全意识，杜绝意外事故发生，做到防患于未然，根据有关法律规定，结合我校实际，特与学生签定如下安全责任承诺书，内容如下：
本人郑重承诺，在赴湖南科技职业学院期间严格遵守下列安全要求：
一、提高自我防范、保护能力，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识。
二、不参与赌博、酗酒、打架斗殴、聚众起哄等干扰他人正常生活的违法违纪行为。
三、在宿舍内不吸烟、酗酒、点蜡烛、放鞭炮、使用明火；不乱接电源线、网线和使用违规用电器，使用电器时，本人必须在场，做到“人走电关”；不使用酒精炉、煤气炉；不在宿舍经商，拒绝推销人员进出宿舍；休息或离开宿舍时随手关门；不在校外租房居住；晚上10：00前必须回宿舍，不夜不归宿，不在宿舍留宿异性和外来人员；不豢养宠物。
四、自觉遵守交通法规，不在马路打闹嬉戏，过马路走天桥或斑马线；不乘坐“三无”车辆。
五、自觉遵守国家计算机网络管理法律法规，不利用网络从事危害国家安全，损害他人声誉的活动；不通宵上网；不浏览非法网页；不沉湎网络游戏。
六、热爱生活，珍爱生命，正确面对困难与挫折，理智处理情感问题和矛盾纠纷，保持身心健康。
七、不单独到山上、河湾或偏僻处学习、游玩；不私自下河游泳或从事其他冒险活动；不擅自组织或参与未经带队老师允许的各种外出旅游活动。
八、外出学校时需要向带队老师请假并得到批准，回来要向带队老师报到。
九、不到无正规营业执照、无卫生保证的摊点用餐。有病及时就医，需要帮助时及时告知老师。
上述承诺，本人将严格遵行，如有违反，自愿承担相关责任和后果。{学生癫痫病安全责任承诺书}.
（注：本安全承诺一式两份，学院、学生各执一份）
学院 年级 专业 学生（签字）：
年 月 日
篇七:《20 学年度学生安全责任承诺书》
林渥小学学生安全责任承诺书
（学年度）
为了使学生健康成长，把安全教育制度落到实处，现制定安全责任书。层层签名，以保证责任落实。
学生责任:
一、 认真执行中小学生守则，自觉按中小学生行为规范严格要求自己。
二、 遵守学校一切规章制度，无论在学校、家庭、社会都要时时刻刻，事事处处注意安全。
三、 必须严格遵守下面规定：
1、 不乘坐无牌无证、超载、超速车辆，严禁未成年学生驾驶机动车辆，严禁未满12周岁的学生骑自行车上、下学。
2、 上学、放学路上，要走人行道，不准在路上互相追逐、嬉戏或攀爬车辆。过闹市或十字路口要做到“一停，二看，三通过”。
3、 不准爬电线杆或树捉鸟；不准爬栏杆、围墙；不准在楼梯、走廊追逐打闹。
4、 上体育课要听从老师安排，做好热身运动，不要进行危险的体育项目。如不能或不适宜进行体育运动要报告老师，预防意外发生。
5、 严禁学生个人或自行组织到江河、池塘、水库游泳、玩水。
6、 遇到雷雨天气，要注意防雷。不能到树下（特别是大树或老树下）避雨，以防雷击。大雨天气还要注意山体滑坡、泥石流，不要靠近山边行走。{学生癫