第一篇 p53,靶向药《Rb与p53途径及相关抗癌药物的研究进展_洪水声》
第二篇 p53,靶向药《rAd_p53联合化学药物治疗晚期口腔癌的临床研究_李一》
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北京口腔医学 2009年第17卷第2期 BeijingJournalofStomatology April2009,Vol.17,No.2
·临床研究·
rAd-p53联合化学药物治疗晚期口腔癌的临床研究
李一 李龙江 王莉娟 黄元丁 韩波
【摘要】 目的 探讨采用选择性动脉灌注,进行p53基因联合化疗冶疗晚期头颈癌的临床疗效及其安全性。方法 将2003至2005年间收治的56名晚期口腔癌患者随机分为3组,通过选择性动脉灌注给予rAd-p53联合化疗(Ⅰ组),单纯rAd-p53基因治疗(Ⅱ组)及单纯化疗(Ⅲ组),评价各组疗效,并检测治疗前后wt-p53、Bax以及Bcl-2的蛋白表达水平。结果 Ⅰ组的完全有效率、总体存活率明显高于Ⅱ、Ⅲ两组,但Ⅱ、Ⅲ两组的治疗结果并没有明显差异。最常见的副作用是暂时性流感样症状和骨髓抑制。与治疗前相比,Ⅰ、Ⅱ组患者治疗后wt-p53蛋白免疫活性升高,Bax免疫染色呈阳性,而Bcl-2降低。结论 选择性动脉灌注可提高rAd-p53基因治疗疗效,rAd-p53基因治疗联合化疗可有效提高晚期口腔癌患者的生存率。
【关键词】 口腔癌; 基因治疗; 化疗; 动脉灌注
【中图号】 R739.81 【文献标识码】 A 【文章编号】 1006-673X(2009)02-0094-04
Clinicalevaluationonrad-p53combinedwithchemotherapyforadvancedoralcarcinoma LIYi,LILong-jiang,
WANGLi-juan,HUANGYuan-ding,HANBo.StateKeyLaboratoryofOralDisease,SichuanUniversity,Chengdu610041,China【Abstract】 Objective ToevaluatethesafetyandtherapeuticeffectsofselectiveintraarterialrAd-p53infusioncombinedwithchemotherapyforadvancedoralcarcinoma.Methods Fifty-sixpatientswithadvancedoralcarcinomaunderwentunilateralorbilateralretrogradeselectivecatheterizationofexternalcarotidartery.rAd-p53combinedwithchemotherapeuticagentswasadministratedtogroupI(20patients),rAd-p53togroupⅡ(16patients),andchemotherapeuticagentstogroupⅢ(20patients).Thetherapeuticresponseofprimarytumorandmetastaticlesionwasevaluatedbyclinicalexaminationandmorphologicalmeasurement.Meanwhile,wt-p53,BaxandBcl-2wereexaminedbyimmunohistochemistrybeforeandaftertreatment.Results Thecompleteresponserate(40%)ofgroupIwashigherthanthat(25%and25%,respectively)ofgroupⅡandgroupⅢ(P<0.05).ThetherapeuticeffectswerenotfoundsignificantlydifferentbetweengroupⅡandⅢ(P>0.05).Forty-sevenpatientsexperiencedsomesortofsideeffects,whichwasmostlytransientflu-likesymptom,suppressionofmarroworboth.ThetransactivationofBaxandinactivationofBcl-2wereonlyobservedingroupIandⅡ.Conclusion RoutinechemotherapycombinedwithrAd-p53infusioncanincreasethecurativeeffectanddecreasethetoxicimplicationofchemotherapy
【keywords】 Oralcarcinoma; Genetherapy; Chemotherapy; Intraarterialinfusion
世界范围内,口腔癌发病率位居全身恶性肿瘤
的第六位。过去30年口腔癌患者的五年生存率无明显提高,超过半数的晚期口腔癌患者生存时间不足一年。因此,当前迫切需要研究更有效的口腔癌治疗方法。野生型人类肿瘤抑制基因p53(wild-typehumantumorsuppressorp53gene,wt-p53)在细胞周期停滞、DNA修复和细胞凋亡中起重要的调控作用,与肿瘤的发展及放化疗疗效密切相关。
[1,2]
p53基因失活或点突变在头颈癌的形成和发展中是
[3.4]
一个关键性事件,并造成肿瘤对化疗药物的耐[5]
受。因此,于肿瘤细胞内导入wt-p53有望重建抑癌机制,提高放化疗的治疗效果。
重组型腺病毒p53(rAd-p53)是一种人类5型腺病毒,其E1区为包含wt-p53cDNA的表达盒所取[7]
代,通过腺病毒传递wt-p53使肿瘤细胞内p53蛋
[8-10]
白表达增强,同时具有较小的造血系统毒性。以往研究中,给药方法包括肿瘤内注射,静脉全
[12]
身灌注等,选择性动脉灌注极少开展。本研究采用选择性动脉灌注的给药方法进行p53基因联合化疗冶疗晚期头颈癌的临床实验,期望提高肿瘤局部rAd-p53治疗浓度并减少治疗药物的全身毒性,现[11]
[6]
作者单位:610041成都口腔疾病研究国家重点实验室(四川大学)(李龙江、李一、黄元丁、韩波),四川大学华西保健医院口腔科(王莉娟)
通讯作者:李龙江,E-mail:muzili63@163.com,电话:028-
北京口腔医学 2009年第17卷第2期 BeijingJournalofStomatology April2009,Vol.17,No.2
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资料及方法
1.研究对象
2003～2005年间四川大学华西口腔医院拒绝手术治疗的56名晚期口腔癌住院患者被随机分配到三个组。Ⅰ组20例采用rAd-p53及化疗的综合治疗,Ⅱ组16例采用rAd-p53基因治疗,Ⅲ组20例采用单纯化疗作为对照。患者年龄在34到86岁间,平均年龄58.54岁,其中男性20名,女性36名;鳞状细胞癌患者49名,腺癌患者7名。根据UICC肿瘤分期(1997年版),本研究包括Ⅲ期患者16名,Ⅳ期患者40名。发病部位包括舌体(15例)、颊部(13例)、牙龈(10例)、口底(9例)、腭部(5例)及唇部(4例)。患者自愿签署临床试验协议书。
2.选择性动脉灌注rAd-p53及化疗药物所有患者均采用颞浅动脉逆行插管植泵术,侵及对侧组织的患者接受了双侧插管,rAd-p53和化疗药物均经颞浅动脉泵进行推注。rAd-p53治疗包括十个周期,4天为一周期,基因治疗在每周期的第一天使用,剂量1×10VP/次/侧;化疗疗程为8天,其中鳞状细胞癌用药方案为:D1:CP(卡铂),200mg/m,MTX(甲氨喋呤),50mg/m;D2,4,6:BLM(博来霉素),8mg/m;D8:MTX(甲氨喋呤),
2
50mg/m;腺癌用药方案为:D1:CP(卡铂),200mg/m,5-FU(5-氟脲嘧啶),500mg/m;D2,8:CTX(环磷酰胺),400mg/m;D3:5-FU(5-氟脲嘧啶),500mg/m。对于接受基因联合化疗的患者(Ⅰ组),分别在基因治疗的第3天和第18天开始两周期的化疗。在治疗过程中保持剂量稳定,每次rAd-p53及化疗药物推注完毕后4h内,严密监测患者的生命体征及不良反应。
3.疗效评估
通过临床检查(仅对唇癌)和CT或MRI检查(对其它口腔癌)评价原发灶和转移灶的治疗反应。同时,通过X线胸片和腹部超声检查评价远处脏器转移的治疗效果。受试患者的临床反应由有经验的医师盲法评价。治疗结果参考WHO标准进行评价,分为:完全有效(completeresponse,CR)即在至少1个月内所有肿瘤团块消失;部分有效(partialresponse,PR),即在至少1个月内肿块最大径及其垂直径缩小50%以上;稳定状态(stabledisease,SD),即肿块缩小在50%以下或原发灶直径增加i2
2
2
2
2p53,靶向药
2
2
12
[13]
块直径增大25%以上或发现新的肿瘤病灶。此外,研究过程中详细记录患者的生命体征、不良反应的
程度、时间及缓解过程。应用CPE试验检测尿液、粪便及血清样本中病毒载体的扩散数量
[14]
。
4.Wt-p53,Bcl-2蛋白表达的检测
rAd-p53治疗前1周及结束后1周内,分别对受试者行活检手术。行免疫组化染色检测wt-p53、Bax以及Bcl-2的蛋白表达水平。对于癌细胞的免疫组化染色行半定量评定。评价结果分四种;细胞标记少于10%的为(一),10%～25%之间为(+),25%～50%之间为(++),超过50%为(+++)。免疫组化染色由两名研究者分别以盲法完成,其间误差小于5%。
5.统计学方法
本研究应用StatviewJ5.0软件进行数据统计分析;对各组间临床指标应用方差分析;三组疗效的差
2
异进行χ检验,应用Spearman实验对wt-p53,Bax和Bcl-2进行相关性评价,P<0.05时具有统计学意义。
结
果
[15]
1.治疗结果和患者临床反应
通过χ检验发现,不同组间患者年龄、性别、UICC分期、肿瘤部位、组织学分类和临床分期无显著差异(P>0.05)。所有患者均成功进行了颞浅动脉逆行插管植泵术,并按计划完成了治疗。各组患者原发灶、淋巴结及远处转移对三种治疗方案的治疗反应总结如表1。42名患者原发灶分别获得CR和PR的疗效,其中17例为CR,25例为PR。Ⅰ组的CR率(40%)明显高于Ⅱ、Ⅲ两组(分别为25%,25%)(P<0.05),Ⅱ、Ⅲ两组的治疗结果无明显差异(P<0.05)。7名患者在接受治疗后6-18月因原发肿瘤死亡(Ⅰ组2人,Ⅱ组2人,Ⅲ组3人)。2名患者在接受治疗后4月因肝转移死亡(Ⅱ组1人,Ⅲ组1人)。Ⅰ组患者接受治疗后18个月的总体存活率为90%,明显高于Ⅱ、Ⅲ两组(分别为81.25%,80%)(P<0.05)。
56名患者中,47人(84%)出现了不同程度的副作用。主要是暂时性流感样症状(34人,61%),骨髓抑制(6人,11%),另有7人(13%)同时出现上述两种症状。流感样症状主要包括发热、疲倦、腹泻和寒战。大多数出现暂时性流感样症状的患者接-18人Ⅱ,9
2
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北京口腔医学 2009年第17卷第2期 BeijingJournalofStomatology April2009,Vol.17,No.2p53,靶向药
表1 三组患者的临床治疗反应
组别Ⅰ组 CR PR SDorPDⅡ组
CR PR SDorPDⅢ组 CR PR SDorPD
原发灶(%)颈淋巴转移(%)远处转移(%)20(100)8(40)9(45)3(15)16(100)
4(25)7(44)5(31)20(100)5(25)9(45)6(30)
7(100)0(0)4(57)3(43)6(100)
0(0)2(33)4(67)6(100)0(0)2(33)4(67)
3(100)0(0)2(67)1(33)2(100)
0(0)1(50)1(50)3(100)0(0)1(33)2(67)
讨论
基因治疗成功的关键在于使基因治疗药物在原发灶内形成高浓度及均匀分布,选择性动脉灌注具有此优点,且全身化疗毒性反应较轻。口腔组织具
有起自颈外动脉系统的精确血管分布,这种解剖特征为通过动脉内灌注进行药物治疗创造了有利条件。本研究采用这一给药途径作为一种新的rAd-p53基因治疗的给药方式,根据原发灶的位置,通过起自颈外动脉的颞浅动脉行逆行插管,选择性推注rAd-p53至舌动脉、颌外动脉(面动脉)及颌内动脉。与采用瘤内注射或静脉灌注rAd-p53的研究相比,选择性动脉内灌注rAd-p53能在肿瘤内形成更高的局部药物浓度,从而取得更好的临床总体疗效。
重组腺病毒p53(rAd-p53)是一种人类5型腺病毒。其E1区被包含人类wt-p53的cDNA片断的
[7]
表达系统置换。研究已证实Bax作为一种调亡诱导蛋白,受到wt-p53的特异性上调控制
[17][12,16]
CR:完全有效;PR:部分有效;PD:进展状态;SD:稳定状态.远处转移出现于肝,脑和肺部
人)。Ⅰ、Ⅱ组患者的流感样症状发生率与Ⅲ组相比有明显差异(P<0.05),而Ⅰ、Ⅱ组患者之间无明
显差异(P>0.05)。患者的流感样症状程度均为轻到中度,可通过物理降温控制。接受化疗的患者,出现骨髓抑制导致全血象降低(Ⅰ组6人,Ⅲ组7人),并于治疗后2周内自行缓解。Ⅱ组患者并没有出现全血象的抑制,提示基因治疗并不会导致骨髓抑制。
首次经动脉输注rAd-p53后,Ⅰ、Ⅱ组所有患者血清中rAd5蛋白的中和抗体滴度增加或呈阳性,并随rAd-p53治疗周期而增长。值得注意的是,rAd5蛋白的抗体滴度和增加并没有影响rAd-p53抗癌作用。在所有患者的血清、尿液及粪便中均未检测出复制活性缺陷的病毒,提示患者接受rAd-p53动脉输注并不会造成载体的广泛扩散。
2.活检标本的免疫组化研究
50名患者治疗前活检标本显示wt-p53蛋白染色阴性,6例患者为低度阳性(+或++)。在Ⅰ、Ⅱ组所有36名接受rAd-p53治疗患者的治疗后活检标本中,wt-p53蛋白免疫活性升高(++或+++)。相反,在Ⅲ组的20名未接受rAd-p53治疗的患者中,wt-p53的免疫活性在治疗后无明显改变。为验证通过rAd-p53传递的外源性p53是否具有功能,我们分别检测了Bax及Bcl-2的表达水平。对Ⅰ、Ⅱ组36名患者的切片分析,发现有30例患者Bax免疫染色呈阳性(+～+++),其分布与外源性p53表达正相关。相反,36名患者中32例Bcl-2的免疫染色降低。以上结果说明rAd-p53治疗产生的外源性p53蛋白在大多数患者中是具有功能活性的。
。在
Ⅰ、Ⅱ组中所有12例接受rAd-p53治疗后临床反应为CR的患者中,Bax的免疫活性都随wt-p53导入
呈正相关升高,提示患者对rAd-p53的治疗反应依赖于外源性wt-p53在体内的表达活性。相反,在Ⅰ、Ⅱ组8例对rAd-p53无客观临床反应的患者中,7例未检测到Bax免疫活性提高。从而证明Bax的免疫活性与外源性wt-p53的功能活性呈正相关。
其他针对晚期头颈部癌的I/Ⅱ期临床试验已证实rAd-p53基因治疗的安全性,同时患者具有良
[16-19]
好的耐受性。通过动脉灌注单独行rAd-p53治疗或联合化疗都具有良好的临床可行性。尽管有84%(47/56)的患者出现了治疗副作用,如流感症状或骨髓抑制,动脉内灌注rAd-p53并未引起严重不良并发症。这些症状与腺病毒载体有关,而非外源性wt-p53基因所导致。此外,rAd-p53还表现出对化疗毒性的拮抗作用,这一作用在对卵巢癌的临
[10]
床研究中也有报道。因此我们认为rAd-p53可联合化疗,作为为晚期恶性肿瘤的有效辅助冶疗手段。
以往研究证明,基因治疗联合化疗或放疗的联合治疗方案可显著提高肿瘤对治疗的临床反应,延长生存时间
[20]
。在本研究中,相比于单纯化疗组
(5/20,25%)和单纯rAd-p53基因治疗组(4/16,25%),联合治疗的策略使临床CR率得到提高(8/,
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块的明显缩小(CR或PR)。相反,单用rAd-p53基因治疗的Ⅱ组和单纯化疗Ⅲ组的患者仅有11例(69%)和14例(70%)得到CR或PR的临床反应。在Ⅰ、Ⅱ组中的28例出现明显临床反应患者中,肿瘤消退常出现于rAd-p53治疗开始后1个多月。在Ⅰ组中有一名患者在治疗结束后3个月才通过CT检查发现肿瘤消退。在Ⅱ组中,两例低分化(Ⅲ级)鳞状细胞癌患者的原发肿瘤在治疗过程仍快速进展。然而,在Ⅰ组中一例低分化(Ⅲ级)鳞状细胞癌患者在治疗过程中保持稳定,且在13个月内未发生进一步恶化。尽管例数较少,但这提示在低分化癌中,恶性细胞的高增殖率使得调亡成为决定肿瘤消退率的一个相对不太重要的因素。此外,本研究中Ⅱ、Ⅲ组患者的治疗结果并无明显差异,提示单纯rAd-p53基因治疗与单纯化疗相比,其临床疗效无明显差异。
本研究中,不论采用单纯rAd-p53基因治疗,单纯化疗,还是联合治疗都不能获得颈部病灶和远处转移灶的CR疗效,这可能与各治疗组的患者人数较少有关。尽管缺乏统计学意义,本研究确实发现rAd-p53基因治疗联合化疗有助于提高疗效,超过一半的远处转移患者获得了PR的疗效。然而,需增加受试者数量才能使不同治疗方式的对比更具统计学意义。此外,本研究结果提示,严格的治疗方案(包括给药方法、基因剂量、给药周期)是产生疗效的保证。
参
考
文
献
18141210856
7
9
11
13
15
16
17
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(2008年6月18日收稿)
第三篇 p53,靶向药《恶性肿瘤分子靶向治疗》
恶性肿瘤分子靶向治疗
• 肿瘤内科学的进步
• 抗肿瘤药物及支持治疗药物的发展
• 肿瘤内科治疗理念的进步
★ GCP原则的应用及循证医学
★ 多学科综合治疗的广泛应用
★ 专科化及规范化治疗的广泛实施
• 分子指标的发现及个体化治疗
• 抗癌药物发展历史概括
• 20世纪下半叶
以细胞毒药物为主，新的药物不断出现
• 20世纪末~21世纪
细胞毒药物的继续发展
分子靶向药物的发展
免疫相关治疗及基因治疗：宫颈癌疫苗、抗PD-1单抗、抗PD-L1单抗 • 从根本上改变肿瘤治疗的模式
靶向性治疗
肿瘤靶向治疗的基本概念
依据已知肿瘤发生中设及的异常分子和基因，设计针对这些特定分子和基因靶点的药物，选择性杀伤肿瘤细胞。这种治疗方法称为肿瘤药物的分子靶向治疗（Molecular targeted therapy）。
药物靶向治疗的效果取决于靶向药物的自身特性和肿瘤内是否存在靶向药物作用的分子靶点及其异常状态。
• 理想的肿瘤靶点具有以下特点：
①是一种对恶性表型非常重要的大分子
②在重要的器官和组织中无明显表达
③具有生物相关性
④能在临床标本中重复检测
⑤与临床结果具有明显相关性
• 分子靶向药物的共同特点
①具有调节作用和细胞稳定作用
②临床治疗不一定需要达到剂量毒性（DLT）和最大耐受量（MTD） ③毒性作用和临床表现与细胞毒药物有很大区别
④直接针对引起癌变分子机制，比传统化疗更有选择性和有效性
⑤与常规治疗（化疗、放疗）合用，常有更好的疗效
• 分子靶向药物的范畴
①信号转导抑制剂
②肿瘤血管生成抑制剂
③单克隆抗体
④基因治疗
⑤抗肿瘤疫苗
• Cancer & Stem Cell Signaling
• 主要分子靶向药物的分类
⒈ 小分子表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂：
吉非替尼（Gefitinib）、埃罗替尼（Erlotinib）等。
⒉ 抗EGFR的单抗：西妥昔单抗（Cetuximab）、帕尼单抗（Panitumumab）、Matuzumab(EMD 72000)。
⒊ 抗Her-2的单抗：曲妥珠单抗（Trastuzumab）。
⒋ Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂：伊马替尼（Imatinib）、尼洛替尼（Nilotinib）、达沙替尼（Dasatinib）。
⒌ 抗血管内皮生长因子受体（VEGFR）的单抗：贝伐单抗（Bevacizumab） ⒍ 抗CD20的单抗：利妥昔单抗(Rituximab)
⒎ IGFR-1激酶抑制剂：NVP-AEW541
⒏ mTOR激酶抑制剂：Temsirolimus(CCI-779)、Everolimus(RAD-001)
⒐ 泛素-蛋白酶体抑制剂：硼替佐米（Bortezomib）
⒑ 其他：Aurora激酶抑制剂、组蛋白去乙酰化酶（HDACs）抑制剂等。
⒒ 多靶点抑制剂：舒尼替尼（Sunitini）、索拉非尼（Sorafinib）、拉帕替尼（Lapatinib）、范德他尼(Vandetanib)等。
• FDA批准的小分子靶向抗肿瘤药物
• FDA批准的单抗药物（1）
• 表皮生长因子受体
（Hunman Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR）
小分子酪氨酸激酶抑制剂
• 吉非替尼
苯胺喹唑啉化合物，是一种表皮生长因子受体（EGFR）小分子酪氨酸激酶抑制剂（Tyrosine Kinase Inhibitor,TKIs）。与EGFR的ATP激酶结合位点上的三磷酸腺苷竞争，阻断其酪氨酸激酶活性，进而阻断EGFR的信号传导通路。
2002年7月，美国FDA批准吉非替尼单药治疗铂类和多西紫杉醇治疗失败的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）。
该药全球已超过10万例报告，为肿瘤生物靶向治疗中较为成熟者：
1.与化疗合用不增加疗效和生存期，适用于晚期NSCLC的二、三线治疗
2. 对东方人、女性、腺癌（尤其是细支气管-肺泡癌）、不吸烟者疗效较好
3.对NSCLC脑转移患者有效，不受食物动力学影响。
4.对晚期头颈部鳞癌EGFR高表达患者，一线临床获益率45%，二线为25%。
5.Gefitinib联合FOLFOX4治疗难治性晚期大肠癌,有效率23%。 • 埃罗替尼
1. 是第一个被证实能够延长肿瘤患者生存的表皮生长因子受体（EGFR）小分子酪氨酸激酶抑制剂，以喹唑啉为基础药物，通常对EGFR基因多倍体或扩增者疗效更佳。
2. 与安慰剂相比，Erlotinib在生存期上有优势，且对非东方人、男性、吸烟者、鳞癌都有效，受食物动力学影响。
3. 2004年11月18日，美国FDA正式批准埃罗替尼上市用于治疗至少接受过一种化疗失败的局部进展期或转移性NSCLC
国际多中心Ⅲ期临床试验PA.3显示, Erlotinib与GEM合用治疗晚期胰腺癌，临床获益率57.5%，PFS 3.75月,OS 6.37月,均优于单用GEM(49.2%,3.55月,5.91月), EGFR表达状态对治疗结果无影响，
GEM+Erlotinib现已成为晚期胰腺癌的标准治疗方案,这是首次证实EGFR酪氨酸激酶抑制剂联合化疗比单纯化疗更有效。
• Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂
• 甲磺酸伊马替尼
是一种2-苯胺嘧啶的衍生物，是与ATP相关的选择性Bcr-Abl酪氨酸激酶选择性抑制剂，能够与Abl激酶上的ATP结合位点相互作用，从而阻止下游蛋白的磷酸化，用于治疗慢性粒细胞白血病（CML），单药有效率98%。
2001年5月10日，美国FDA批准伊马替尼治疗Bcr-Abl基因错位的慢性粒细胞白血病（CML）。2002年2月，美国FDA批准伊马替尼治疗胃肠道间质瘤（GIST）。该药是靶向治疗最早也是最成功的范例 。
GIST的组织病理学: 诊断应用的生物学标记
• 尼洛替尼（Nilotinib，AMN 107）
Bcr-Abl激酶功能区域突变导致ABL化学结构改变，使Imatinib与其无法紧密结合。为此，Novartis对Imatinib进行了化学修饰后合成了Nilotinib ，使之与ABL激酶更紧密地结合，对酪氨酸激酶的抑制作用比Imatinib强30倍。
Nilotinib可抑制对Imatinib耐药的Bcr-Abl突变型的激酶活性，还能抑制Kit和PDGFR激酶活性,亲和力大小依次是Bcr-Abl>PDGFR>c-Kit，而Imatinib: PDGFR> c-Kit >Bcr-Abl)。
Nilotinib用于对Imatinib耐药或不耐受的慢性粒细胞白血病（CML）、难治性或复发的Ph染色体阳性的急性淋巴细胞白血病（ALL）、胃肠道间质细胞瘤（GIST）以及初治的系统性肥大细胞增多症（SM）。
• 抗EGFR的单克隆抗体
• 表皮生长因子信号传导模式图
• 西妥昔单抗（Cetuximab IMC-C225)
是一种表皮生长因子受体（Hunman Epidermal Growth Factor Receptor,EGFR或c-erbB-1）Ig G1单克隆抗体,为人和鼠EGFR单克隆抗体的嵌合体，由鼠抗EGFR抗体和人Ig G1的重链和轻链的恒定区域组成。
与EGFR有很强的亲和力，能封闭生长因子的结合位点，阻止配体诱导的受体活化和磷酸化，抑制酪氨酸激酶活化，阻断与肿瘤细胞增殖有关的信号转导通路，抑制细胞增殖，抗血管生成和转移，促进细胞凋亡。
临床适应症:2004年2月26日，美国FDA批准C225与CPT-11联合应用于EGFR阳性、伊立替康治疗失败或耐药的复发或转移性CRC ，或单药用于不能耐受化疗的CRC
美国FDA也批准将西妥昔单抗联合放疗作为局部晚期头颈部鳞癌的一线治疗方案
2007年C225在中国成功上市，用于治疗上述两种疾病。
临床疗效:
对EGFR阳性、CPT-11耐药的晚期CRC， C225单药有效率11%；联合CPT-11有效率23%，联合5-Fu/FA+ CPT-11，有效率48%～63%；联合FOLFOX4一线治疗转移性CRC，有效率72%。
C225H联合Bevacizumab，三线治疗大肠癌CRC的有效率20%，高与FOLFOX或FOLFIRI二线治疗的疗效。
C225+Bevacizumab+CPT-11联合治疗CPT-11耐药的晚期CRC，有效率为37%，与一线化疗疗效相当。
Cetuximab还能明显抑制高表达EGFR的头颈部鳞癌，无论单药还是联合放化疗，均能提高局部晚期头颈部鳞癌的疗效。
• 抗Her-2的单克隆抗体
• 曲妥珠单抗（Trastuzumab）
Her-2/Neu是一种癌基因，编码酪氨酸蛋白激酶c-erbB-2，能使乳腺癌细胞生长的酪氨酸激酶通路活化。
1998年9月25日上市的Trastuzumab是一种将人Ig G1稳定区和针对Her-2胞外区的鼠源单抗的抗原决定簇嵌合在一起的人源化抗P185单克隆抗体。
作用机制是干扰 Her-2的自身磷酸化及阻碍异源二聚体形成，抑制信号传导系统的激活，抑制肿瘤细胞的增殖。
Trastuzumab用于治疗Her-2阳性的晚期乳腺癌和乳腺癌的辅助和新辅助治疗。
单药对乳腺癌的有效率15%～24%，与化疗合用有效率41%～56%，与化疗无论同时抑或序贯使用均能显著提高患者的PFS和OS。
与AC方案合用时，心脏不良反应发生率高达27%，而单用AC方案化疗，发生率仅8%。
Trastuzumab术后应用可提高Her-2阳性乳腺癌患者DFS和OS。 • 抗血管内皮生长因子受体（VEGFR）的单克隆抗体
在整个肿瘤生命周期中，VEGF均有表达
肿瘤持续需要VEGF以形成新的脉管系统
即使当继发通路出现时，VEGF在整个肿瘤进展的过程中持续表达
• 贝伐单抗（Bevacizumab）
是一种针对血管内皮生长因子A（Vascular Endothelial Growth Factor,VEGFR-A）亚型的重组人源化单克隆抗体（93%人，7%鼠），能结合并中和VEGF的活性，阻断其活化而产生抗肿瘤作用。
• 贝伐珠单抗精准抑制VEGF-A
Avastin单药治疗晚期大肠癌，有效率仅12%，联合IFL方案45%，比IFL方案提高中位生存期4.7月（20.3月 vs 15.6月，P=0.00004）。
Avastin联合DDP、CPT-11治疗晚期胃癌和胃-食管交接癌的II期临床研究中，16例可评价病例中12例PR（75%）；联合PTX，PFS 10.9个月，而单用PTX，PFS 6.1个月。
Avastin联合PTX比单用PTX治疗晚期乳腺癌可以将PFS由6.11月提高到10.9月。
2005年ASCO会议，E4599（ECOG）试验显示 Avastin加PTX+CBP方案可提高Ⅲb和Ⅳ期非鳞型的NSCLC患者的中位生存期2.3月（12.5月 vs 10.2月）(P=0.0075)；临床缓解率提高17%（27% vs 10%）(P<0.0001)；PFS提高近2月（6.4月 vs 4.5月）(P<0.0001)。
证实靶向药物显著提高非鳞癌、无脑转移、无出血的NSCLC患者生存期的研究，是10年来唯一能提高晚期NSCLC生存率的阳性研究。
2004年2月26日，美国FDA批准贝伐单抗一线治疗晚期结直肠癌,使其成为世界上第1个批准上市的VEGFR抑制剂。
2005年，美国NCCN治疗指南将贝伐单抗联合PTX+CBP方案作为晚期NSCLC的一线治疗方案。
2005年，美国ASCO将贝伐单抗提高大肠癌生存率和非小细胞肺癌化疗疗
效作为当年的十一个重要成果之二。
2006年10月11日，美国FDA批准将贝伐单抗联合PTX+CBP方案作为局部进展、复发或转移的非鳞型的NSCLC的一线治疗方案。
• 内皮抑素（rh-endostatin,YH-16）
2005年获中国新药证书，用于治疗NSCLC。
NP方案分别联合YH-16与安慰剂，有效率分别为35.4%和19.5%(P=0.0003)，临床获益率分别为 73.3%和64%(P=0.035)，中位TTP分别是6.3个月和3.6个月。（P<0.001）
• 抗CD20的单克隆抗体
• 利妥昔单抗（Rituximab)商品名：美罗华（Mabthera）
生产商：瑞士豪夫迈·罗氏（F.Hoffmann-La Roche）
1997年11月26日上市，是第1个应用于临床肿瘤的靶向治疗药物。 由小鼠可变区和人恒定区结合的单抗。与CD20抗原特异性结合，诱导抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用（ADCC）和补体介导的溶细胞作用杀伤靶细胞，从而抑制B细胞增殖，诱导B细胞凋亡，提高肿瘤细胞对化疗的敏感性。 初治的侵袭性恶性淋巴瘤CHOP方案化疗总有效率是69%，其中CR 63%；R-CHOP方案总有效率是82%，其中CR 75%。
R-CHOP方案和单用CHOP方案相比，能够提高老年弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的DFS和OS；对年轻的DLBCL患者中，R-CHOP的RR优于CHOP方案。 在滤泡性淋巴瘤患者中，CHOP、CVP方案合用R后，能够显著提高缓解率，延长DFS。
利妥昔单抗已批准用于治疗复发或难治性低度恶性或滤泡性CD20阳性的B细胞淋巴瘤；
与CHOP方案或其他以蒽环类药物为基础方案联合用于一线治疗弥漫性大B细胞CD20阳性的淋巴瘤患者。
与CVP方案合用滤泡性淋巴瘤的一线治疗，也可以用于CVP方案治疗后部分或完全缓解切病情稳定的低度恶性淋巴瘤患者。
• 泛素-蛋白酶体抑制剂
• 硼替佐米（Bortezomib，PS 341）
泛素-蛋白酶体途径在维持细胞内特殊蛋白的适当浓度、抗原提呈、调控细胞凋亡中有重要作用。
26S蛋白酶体是分子量较大的蛋白复合体，具有糜蛋白酶样活性，作用是降解泛素蛋白。
PS341是第一个应用于临床的26S蛋白酶体可逆性抑制剂，通过抑制26S蛋白酶体的一系列蛋白如：p53蛋白、NF-κB（细胞转录因子蛋白 ）、CDK抑制蛋白等，发挥抑制血管生成、诱导细胞凋亡，从而抑制肿瘤生长。
治疗复发性多发性骨髓瘤患者的有效率38%，1年生存率80%，优于大剂量地塞米松18%的有效率（P<0.001）和66%的1年生存率（P=0.003）。
既往的治疗类型不会影响Bortezomib的疗效优势，对自体移植后复发的多发性骨髓瘤也同样有效。
美国FDA于2003年5月批准该药作为新型靶向药物，用于治疗复发、难治性多发性骨髓瘤 。
美国NCCN治疗指南推荐Bortezomib作为套细胞淋巴瘤的二线用药。 • 多靶点抑制剂
第四篇 p53,靶向药《肿瘤异质性与抗肿瘤靶向药物的耐药性_何琪杨》
药学学报 Acta Pharmaceutica Sinica 2016, 51 (2): 197−201 ・ 197 ・
肿瘤异质性与抗肿瘤靶向药物的耐药性
何琪杨*
(中国医学科学院、北京协和医学院医药生物技术研究所, 北京 100050)
摘要: 抗肿瘤靶向药物的广泛应用极大地提高了肿瘤的治疗效果, 但部分患者在治疗后6～12个月出现的耐药性往往导致治疗失败。产生耐药性的原因主要是肿瘤的异质性。肿瘤异质性与肿瘤干细胞的发生、遗传物质不稳定、细胞间竞争和随机性相关。有多种机制参与肿瘤细胞对靶向药物的耐药性。肿瘤异质性和耐药性对肿瘤精准治疗是一种挑战, 需要在研发抗肿瘤新药中予以关注。
关键词: 肿瘤异质性; 抗肿瘤靶向药物; 耐药性; 生物标志物; 精准医学
中图分类号: R966 文献标识码: A 文章编号: 0513-4870 (2016) 02-0197-05
Tumor heterogeneity and drug resistance of targeted antitumor agentsp53,靶向药
HE Qi-yang*
(Institute of Medicinal Biotechnology, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,
Beijing 100050, China)
Abstract: The popular application of targeted antitumor agents has greatly improved the efficacies of tumor therapy. However, some patients develop drug resistance after the administration with them for six to twelve months, leading to the failure of treatment. The cause of it is mainly due to tumor heterogeneity. The genesis
of tumor heterogeneity is closely associated with tumor stem cells, genetic instability, cell competition and stochastic events. There are a lot of mechanisms involved in the drug resistance to the targeted agents. Tumor
heterogeneity and drug resistance are great challenges for precision oncology and are taken account for the process of research and development of new antitumor agents.
Key words: tumor heterogeneity; antitumor-targeted agent; drug resistance; biomarker; precision medicine
抗肿瘤靶向药物的广泛应用, 明显地提高了肿异质性是引起耐药性的主要原因。在抗肿瘤精准治疗及研发抗肿瘤新药的过程中, 上述问题也是需要认真面对和解决的难题。 1 肿瘤异质性及其产生机制
1.1 肿瘤异质性的概念 肿瘤异质性是指同一种肿瘤内存在不同基因型的细胞而导致其表型的不一致性。根据其来源可分为患者异质性 (patient hetero-geneity) 和瘤内异质性 (intratumor heterogeneity)[1]。
瘤治疗的客观缓解率和5年生存率, 重新燃起了人类“控制肿瘤”的希望。不过, 部分患者治疗6～12个月后出现的耐药性 (drug resistance) 导致治疗失败, 已经成为目前肿瘤研究的热点问题之一。随着基因组学、网络药理学的发展, 新一代测序技术和单细胞分析等相关技术在肿瘤患者分群和药效评价中的应用, 促进了对肿瘤异质性 (tumor heterogeneity) 及耐药
患者异质性指相同类型的肿瘤在不同患者个体中所性产生机制的深入了解。大量的研究结果表明, 肿瘤
出现的差异 , 而瘤内异质性指同一患者个体身上的
收稿日期: 2015-11-06; 修回日期: 2015-12-15.
基金项目: 国家自然科学基金资助项目 (81273553).
*通讯作者 Tel / Fax: 86-10-63131856, E-mail: qiyang_he@vip.163.com DOI: 10.16438/j.0513-4870.2015-1029
同一部位肿瘤内存在的明显差异。肿瘤异质性是肿 瘤治疗过程中疗效出现明显差异、产生耐药性的主 要原因。
・ 198 ・ 药学学报 Acta Pharmaceutica Sinica 2016, 51 (2): 197−201
近10多年来, 靶向药物的广泛应用开创了肿瘤治疗的新时代, 在征服肿瘤的策略中, 普遍的观点认为通过深入研究肿瘤发生和演化的调节机制, 发展多种特异性的靶向药物, 就能达到目标, 瘤内异质性
到自发融合成杂合细胞, 分析DNA含量为非整倍体; 把杂合细胞接种到免疫缺陷的小鼠上, 具有致瘤性, 可以观察到转移能力明显增强的乳腺肿瘤[6]。
从遗传角度分析异质性, 肿瘤细胞的遗传物质不
的证实对此提出了严峻的挑战。2012年, Gerlinger 稳定性是原因之一, 肿瘤细胞是异倍体。在结肠癌中, 等[2]对4例肾癌患者治疗前后的样本进行外显子测 发现3个与DNA复制相关的基因MCD4、MEX3C序和染色体多倍性分析, 取材位点包括在同一患者的同一块肿瘤的不同部位, 发现2/3以上的基因突变是不同的, 许多抑癌基因如SETD2、PTEN、KDM5C缺失或突变失活, 甚至是在同一块肿瘤内, 同时表达“预后良好”与“预后不良”的基因。
1.2 肿瘤异质性对肿瘤研究和治疗的意义 深入研究肿瘤异质性, 有助于分析肿瘤产生的机制、演化规律, 解释肿瘤治疗过程中出现不同反应性的原因。近年来, 肿瘤免疫疗法的良好疗效受到极大的鼓舞, 得到了全球研究者的高度重视, 也被投资者广泛关注, 甚至有人乐观预测从此人类就能“根治肿瘤”、“战胜癌症”。实际上, 如何选择免疫治疗的作用靶点仍然是治疗的难点, 并不是所有肿瘤均适合免疫疗法, 其根本的原因还是肿瘤异质性在作祟。肿瘤异质性对肿瘤的生物标志物预测也提出了挑战, 如果取材的部位过少, 就有可能影响检测评价的效果[1]。 1.3 肿瘤异质性产生的机制 肿瘤异质性的产生机制可以追溯到正常的人体细胞。近年来, 随着单细胞全基因组测序技术的发展, 发现正常细胞中每个细胞都是不同的: 基因组、表型、发育阶段以及基因随机性表达, 均可造成同一组织起源的一群细胞之间的异质性[3]。只不过是人体的功能受整体的调节机制所控制和协调, 部分细胞的异质性对正常生理功能并没有明显的影响。
关于肿瘤异质性的来源, 最为普遍的观点是来自肿瘤干细胞。肿瘤干细胞是指肿瘤中存在的一小群具有无限自我更新能力的干细胞样细胞, 可以演化成表型不同的细胞群, 具有强致瘤性。受细胞分化、克隆演化和微环境等因素影响, 导致表型与功能的异质性[4]。异质性的保持与随机性相关。通过流式细胞仪把乳腺癌细胞分为3个亚群: 干细胞样亚群、基础细胞亚群和官腔上皮亚群。将3个亚群的细胞继续培养, 每个亚群仍然产生3个亚群, 细胞中存在随机性的转换机制, 保持干细胞样细胞的平衡[5]。
细胞融合可能是具有转移能力的肿瘤细胞异质性的来源。使用乳腺癌细胞系MDA-MB-231和MA11与人正常骨来源的基质多能细胞共培养, 可以观察
和ZNF516, 上述基因的丢失导致DNA复制时出现应激, 导致出现异倍体和异常的染色体, 从而出现异质性的肿瘤细胞[7]。三阴性的乳腺癌是目前治疗的难点。使用单细胞基因组测序技术, 追踪乳腺癌细胞的克隆演化, 可以观察到异常染色体只出现在肿瘤的早期, 三阴性的乳腺癌细胞点突变逐步增加, 提高了13倍, 而雌激素受体阳性的细胞没有发现明显的点突变, 该结果解释了乳腺癌治疗效果差异的分子机制[8]。
利用H-Ras基因突变作为克隆标记物, 深入分析人乳腺癌细胞系不同克隆之间保持异质性的机制, 发现Wnt信号通路的活化能促进不同克隆的合作, 具有不同H-Ras突变的亚群和周围没有突变的亚群, 通过正常细胞产生Wnt分子维持异质性[9]。使用小鼠模型, 分析MDA-MB-468乳腺癌不同亚克隆的生长情况, 发现非细胞自主性生长是保持瘤内克隆异质性的原因。少数快速生长的细胞通过克服环境限制和细胞间竞争, 引起肿瘤塌陷[10]。肿瘤如何突破空间限制？通过建立模型和实验方法结合, 发现在临床显示症状的时间内, 即使少数优势细胞也能取代原来的肿瘤质量, 限制了瘤内异质性的产生, 该机制与耐药性产生的机制相同[11]。 2 抗肿瘤靶向药物的耐药性
抗肿瘤靶向药物 (antitumor targeted agents) 是指通过作用于特定靶点而抑制肿瘤细胞增殖和生长的药物。目前主要有小分子化合物和抗体药物2大 类, 作用的靶点多数在细胞膜表面的酪氨酸激酶及其相关的信号通路, 如表皮生长因子受体 (epidermal growth factor receiptor, EGFR) 和Raf蛋白等。大量抗肿瘤靶向药物在临床的应用, 极大地提高了治疗肿瘤的疗效。
2.1 肿瘤耐药性的概念 耐药性是指患者对某类抗肿瘤药物未出现治疗响应的现象。可以分为治疗前 就已经存在的天然耐药性 (natural resistance), 以 及治疗过程中逐步出现的获得型耐药性 (acquired resistance)。就细胞毒抗肿瘤药物而言, 耐药性的机制研究已经进行了30多年, 细胞膜上具有外排泵功能
何琪杨: 肿瘤异质性与抗肿瘤靶向药物的耐药性
・ 199 ・p53,靶向药
的蛋白如P-糖蛋白的过度表达, 是发生耐药性的主要原因。虽然抗肿瘤靶向药物明显地提高了临床疗效, 但仍然有部分患者在治疗6～12个月后出现耐药性, 导致治疗失败。鉴于靶向药物只是对少数肿瘤患者有效, 目前更多地研究治疗后出现的获得型耐药性。
对耐药性结肠癌全基因组测定的结果表明, 耐92例患者肿瘤的全基因组分析, 发现抑癌基因RB1、NF1、RAD51B和PTEN的失活十分常见, 在原发性耐药中可以观察到CCNE1的扩增; 此外, 还常检测研究[12]表明, 难治性结肠癌的耐药性是多种基因互作的结果, 导致对细胞毒药物和靶向药物治疗均不响应。
2.2 靶点突变引起的耐药性 肿瘤对靶向药物耐药的常见突变是靶点突变, 导致药物失去作用。从第一个靶向药物伊马替尼出现以来, 靶向药物的耐药性已经有大量的报道。AZD9291是一种专门针对含EGFR T790M突变的非小细胞肺癌的靶向药物, 口服效果良好。使用来自血浆的循环DNA, 分析7例对AZD9291耐药的患者样本, 发现其中一例出现C797S的突变。继续分析最初对AZD9291治疗有反应, 后来出现耐药的15例患者, 分为3种类型: 6例出现C797S突变; 5例仍然维持T790M突变但未出现C797S突变; 4例丧失了T790M突变[13]。结果表明, 靶点突变导致耐药的机制比较复杂。
2.3 激活靶向相关的信号通路引起耐药性 靶向药物维莫非尼 (vemurafenib) 特异地作用于含有B-Raf V600E错义突变的肿瘤, 对80%突变黑色素瘤具有良
此外, 这些耐药细胞丢失免疫细胞CD8功能和抗原呈递能力, 对程序性死亡蛋白-1 (programmed death-1, PD-1)/PD-L1免疫药物耐药[16]。
2.4 外泌体引起的耐药性 外泌体 (exosome) 是指分泌到细胞外, 具有膜结构的小囊泡。外泌体含有信使RNA或微小RNA, 参与信息传递, 介导耐药性的EGFR靶向药物的染色体外DNA介导耐药性[17]。细胞基质影响乳腺癌的药物反应, 有一种含有RNA的外泌体把耐药性传递给乳腺癌细胞, 其作用机制与多发性骨髓瘤细胞, 观察骨基质细胞来源的外泌体对耐药性的影响, 发现外泌体能激活JNK激酶、p53和AKT激酶等信号分子, 导致瘤细胞对蛋白酶体抑制剂硼替佐米耐药[19]。
2.5 肿瘤周围微环境引起的耐药性 肿瘤周围的微环境不仅与肿瘤的发生和发展相关, 还与耐药性的产生密切相关。以细胞毒药物为例, 也可说明引起耐药性的机制。使用吉西他滨和顺铂处理人膀胱癌细 胞, 可以观察到引起肿瘤细胞凋亡的同时, 分泌的前列腺素2促进干细胞增殖, 而被环氧酶-2抑制剂赛来昔布 (celecoxib) 明显抑制[20]。利用鳞状细胞癌干细胞, 观察血管中分泌的TGF-β对其耐药性的影响, 可以观察到基质肿瘤干细胞快速生长, 其机制是通过稳定P21蛋白而使转录因子NRF2活性升高, 引起抗氧化物质谷胱甘肽升高而对抗肿瘤药物顺铂耐药, 耐药细胞快速生长而引起肿瘤的复发[21]。
使用靶向药物维莫非尼处理黑色素瘤细胞, 可以观察到细胞分泌组 (secretome) 蛋白表达明显增多引起耐药性, 该作用通过抑制转录因子FRA1进行。当Raf和mTOR抑制剂合用时, 明显地抑制了耐药细胞群的生长, 说明组合用药可以明显地抑制耐药性的产生[22]。
2.6 其他作用机制引起的耐药性 除了上述的因素外, 对靶向药物的耐药还有其他机制起作用。胰腺导管腺癌是一种难以治疗的肿瘤, 中位生存率为6个月。使用可诱导的K-Ras小鼠胰腺癌模型, 发现撤除诱导物, 肿瘤萎缩后4～5个月重新生长, 表明具有明显的耐药性。基因芯片分析发现这些肿瘤细胞调节线粒体功能、自噬和溶酶体活性的基因表达明显增加。使用抑制线粒体氧化磷酸化的抑制剂寡霉素能明显增加靶向MEK1激酶药物AZD833+BEZ235 (针对PI3K/ mTOR激酶双靶向抑制剂) 的敏感性[23], 表明线粒体
药性机制十分复杂, 也包括外排泵功能的变化。对 形成。在神经胶质成纤维瘤患者中, 检测到针对
到BRCA1与外排泵基因MDR-1启动子的融合。该 Notch3/STAT1抗病毒信号通路有关[18]。使用小鼠和人
好的治疗效果, 但对含有相同突变的结肠癌患者, 有效率仅为5%, 导致巨大差异的原因是负反馈激活丝裂原活化蛋白激酶 (mitogen-activated protein kinase, MAPK) 信号通路。使用RNA干扰技术筛选激酶基因文库, 发现维莫非尼在结肠癌中能负反馈地激活表皮生长因子受体EGFR, 导致其失效; 使用EGFR的抑制剂与维莫非尼合用, 明显地抑制了结肠癌的增殖[14]。部分黑色素瘤细胞对维莫非尼耐药的一种机制是抑制SOX10蛋白, 导致转化生长因子β (transformation growth factor β, TGF-β) 信号通路的激活进而上调EGFR的表达, 产生了耐药性[15]。在黑色素瘤中存在非基因组变化引起的对靶向药物的耐药性。由于转录或甲基化等原因, 导致c-Met、LEF1和YAP1蛋白表达失调, 凋亡敏感性降低, 出现耐药。
・ 200 ・ 药学学报 Acta Pharmaceutica Sinica 2016, 51 (2): 197−201
的氧化磷酸化与胰腺癌的治疗密切相关。
使用多种激酶靶向药物维莫非尼、克唑地尼和拉帕地尼处理多种类型的肿瘤细胞, 发现肝细胞生长因子能赋予肿瘤细胞对多数药物的耐药性。在小鼠体内, 也证实该生长因子的含量明显影响荷瘤小鼠的存 活率。该机制与激活AKT和ERK信号通路有关[24]。3 克服靶向药物耐药性的药物研发策略
肿瘤耐药性尤其是多药耐药性经过30多年来的研究, 尽管发现了多种逆转药物, 但没有一种药物成功上市。克服靶向药物耐药性的药物研发策略分为2个方面: 一是对相关化合物进行结构改造和优化, 使肿瘤细胞不对其产生耐药性; 二是使用作用机制完全不同的药物。对于第一种策略, 已经进行了大量研究。例如通过对维莫非尼的改造, 得到了所谓悖论粉碎剂 (paradox breaker) 的化合物PLX7904和PLX8394,
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这些化合物对维罗非尼耐药的细胞仍然有很强的 [7] 活性, 没有激活MAPK的作用。通过化学构象分析, B-Raf蛋白L505位在与上述化合物结合中起关键作对于第二种策略的研究, 除了选取其他靶点的用[25]。
抗肿瘤药物之外, 启动蛋白降解通路可能是克服耐药性的重要策略。以转录活化因子BRD4为靶点的JQ1和邻苯二甲酰亚胺形成偶联物dBET1, 该化合物能在1 h内快速降解BRD2、3、4, 检测细胞内7 000多种蛋白含量的变化, 只对这些蛋白有特异的降解非小细胞肺癌对靶向作用, 对其他蛋白没有影响[26]。
药物吉非替尼耐药的细胞中, AXL受体酪氨酸激酶活性明显升高, 使用芫花乙酯 (yuanhuadine) 能特异地降解该蛋白, 从而降低耐药性4 研究展望
靶向药物和肿瘤免疫疗法的不断发展, 明显提高了肿瘤的精准治疗疗效。不过, 要实现真正的精准治疗仍然需要大量的基础研究, 异质性及器官和组织的差异性仍然是最大的障碍[28]。根据药物靶向的特异性生物标志物筛选阳性人群, 然后对其进行随机对照评价的富集设计 (enrichment strategy) 模式, 明显加快了抗肿瘤靶向药物的临床评价进度, 提高了上市成功率[29]。在新型的靶向抗肿瘤药物研发模式中, 加强对肿瘤耐药性和异质性的相关研究, 使用更为可靠的技术检测分子标志物, 无论对抗肿瘤药物的研发及临床肿瘤的分型治疗均具有重要的意义。
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