篇一:《因工死亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》
无锡市因工死亡职工供养亲属抚恤金待遇资格核定表
注：1、申请享受供养亲属抚恤金待遇的需提供因工死亡职工相关证明（复印件），供养人户口簿；
2、无生活来源证明为户口所在地的社保部门的证明； 3、生存证明为户籍所在地劳动保障所证明； 4、孤寡老人、孤儿、为县级以上民政部门证明； 5、养子女为公证处证明和民政部门证明；
6、完全丧失劳动能力的必须提供由劳动保障部门出具的劳动能力鉴定书； 7、死亡人类别中职工因工死亡为1，伤残职工停工留薪期死亡为2。
篇二:《房产过户死者父母死亡证明样本》
证 明
兹证明***（指被继承人，即死者），男∕女，公民身份号码： ，其父亲***与母亲***为本村村民，二人系原配夫妻。其父亲***于 年 月 日死亡，其母亲***于 年 月 日死亡。其父亲***（或母亲）在其母亲***（或父亲）去世后是否再婚。特此证明。 （注：如被继承人有继父、母或养父、母的情况需详细注明）
（盖公章）：当地村委会、乡政府 以及当地派出所户籍专用章
年 月 日
篇三:《工亡事故处理流程图》
编号:Tes-W60-014-001 版本:B
篇四:《因公或非因公死亡职工供养直系亲属-生存证明》{工亡家属证明}.
因公或非因公死亡职工供养直系亲属
生 存 证 明
篇五:《因工死亡职工亲属申领工伤保险补偿待遇应准备资料》
因工死亡职工亲属申领工伤保险补偿待遇应准备资料{工亡家属证明}.
因工死亡职工亲属、受委托人，在申领工伤补偿待遇前请参照下表所述，结合自己的实际情况，{工亡家属证明}.
篇六:《死亡证明》
1
2{工亡家属证明}.
3
4
5
篇七:《工伤死亡职工供养亲属抚恤金计算标准》
工伤死亡职工供养亲属抚恤金计算标准 案例：田某于2005年进入佛山市南海区某公司工作任职副总经理，月薪5000元，公司未为其投保工伤保险。2007年11月30日田某因公外出遇交通事故死亡，经其家属申请，社保部门认定田某之死构成工伤。田某家庭情况：父母健在，父70岁，母64岁;兄弟姐妹共5人;妻37岁，有劳动能力;女儿3岁。在向某公司就工亡赔偿协商过程中，某公司负同意承担田某工亡丧葬补助金和一次性工亡补助金，但在田某父母及女儿的抚恤金计算方面同田某家属代表发生争议，某公司负责人坚持要求：(1)抚恤金应按月支付;(2)且田某父母的抚恤金应按田某本人工资30%计算后再按兄弟姐妹5人分担，即承担本人工资30%的1/5，金额为5000元/月×30%×(父亲5年+母亲10年)×12月/年÷5=54000元;同样，田某女儿的抚恤金亦应按其本人工资30%计算后再按夫妻2人分担，即承担本人工资30%的1/2，金额为5000元/月×30%×女儿15年×12月/年÷2=135000元。田某家属自然坚决不同意这种计算方法。那么，工伤死亡赔偿案件中，供养亲属抚恤金究竟该如何计算呢?
根据国务院《工伤保险条例》(以下简称《条例》)第三十七条规定：“职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院劳动保障行政部门规定;(三)一次性工亡补助金标准为48个月至60个月的统筹地区上年度职工月平均工资。具体标准由统筹地区的人民政府根据当地经济、社会发展状况规定，报省、自治区、直辖市人民政府备案。”
实务中，职工因工伤死亡后，其生前供养亲属获得丧葬补助金和一次性工亡补助金相对而言争议较少，但在供养亲属抚恤金的计算问题上，则往往会存在争议。 其实，从相关法律法规本身的规定及立法宗旨而言，上述问题可以说是不成问题的问题，不客气的说，甚至完全是赔偿义务人或者个别相关主管机关工作人员给权利人索赔人为增加的无理的障碍!
首先，在供养亲属抚恤金的支付方式方面，前文《条例》中并未明确是按月支付还是一次性支付，而只是规定了支付标准.但须注意此处的支付主体是“工伤保险基 1
金”，也就是说，只有在用人单位按规定参加了工伤保险的情况下，工伤保险基金管理部门才会按标准按月支付，在行政权力保障与政府公信力作后盾的前提下，供养亲属的抚恤金即使按月领取也会有足够的保障。并且，条例也并未禁止各地根据实际情况出台一次性支付的规定。而假如用人单位未按规定参加工伤保险，此时，第一，根据《条例》第六十条规定：“用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由劳动保障部门责令改正;未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”第二，未参保的用人单位是无权要求按月支付供养亲属抚恤的。原因很简单，条例中明确了支付主体是“工伤保险基金”，而用人单位的存续是无法象工伤保险基金那样热具有强力保障的，一旦经营不利或者任何一种企业所有者不愿继续承担的事实发生，抚恤金的支付就将难以为继。何况，用人单位连国家一再要求的员工工伤保险都肆意拒保，其单方面对未来数年甚至数十年抚恤金的按月支付承诺凭什么取得供养亲属的信任呢?
其次，在供养亲属抚恤金的支付年限方面，实务中对未成年人的抚恤金支付到十八周岁这一点异议不多，但对死者父母的抚恤金一次性支付的年限究竟是多少则颇费周折。《条例》仅规定了按月支付一种方式，并未就一次性支付方式明确规定，当然，也没有明文禁止。原则上，此时国家劳动保障主管部门和各省、直辖市、自治区是可以出台细则性规定来补充和完善的，但根据我国《立法法》所确定的立法原则，部门规章、地方性法规规章均不得同行政法规相抵触。也就是说，在保证不低于《条例》所确定的抚恤金标准前提下，下位法(部门规章、地方性法规规章)是可以参照国家处理类似事务既有的规定制定相应的制度的。因此，我们不妨参考一下其他国家机关所作的类似规定。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称“人身损害赔偿解释”)是目前人民法院处理人身损害赔偿案件最重要的一部规定。该解释是2003年出台2004年实施的，在许多问题上它吸收并取代了之前最高人民法院出台的多部规定。该解释第二十八条规定：“被抚养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。”这方面被该解释吸收取代的2000年《最高人民法院关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》(以下简称“触电人身损害赔偿解释”)第四条第(九)项规定：“被扶养人生活费：以死者生前或者残者丧失劳动能力前 2
实际抚养的、没有其他生活来源的人为限，按当地居民基本生活费标准计算。被抚养人不满18周岁的，生活费计算到18周岁。被抚养人无劳动能力的，生活费计算20年，但50周岁以上的，年龄每增加1岁抚养费少计1年，但计算生活费的年限最低不少于10年;被抚养人70周岁以上的，抚养费只计5年。”{工亡家属证明}.
而在此之前2002年颁行的国务院《医疗事故处理条例》第五十条第(八)项则规定：“被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁，对年满16周岁但无劳动能力的，抚养20年;但是，60周岁以上的，不超过15年;70周岁以上的，不超过5年。”
综合上述规定，供养亲属抚恤金如系一次性计付则都计算为20年，至于起算点年龄则大同小异，结合目前我国人均寿命现状及相关劳动力规定来看，愚意以为“人身损害赔偿解释”更为切合实际。
第三，计算供养亲属抚恤金时是否应当扣除其他扶/抚养义务人分担份额?答案当然是否定的。其理由如次：
1、《条例》第三十七条的规定中通篇并未出现类似“分摊”“扣除”等等的表述，我们也无法从《条例》的表述中推导出任何类似的立法意图，这说明，《条例》所规定的本人工资的30%和40%(在30%基础上增加10%)是已经考虑了可能存在其他扶/抚养义务人的情况，不然，为何不是本人工资的50%或者更多然后明确规定扣除其他扶/抚养义务人的份额呢?这一点，在其他处理人身损害赔偿的规定中都是明确的。最明确的规定如《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款：“„„被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。„„”其他如《最高人民法院关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》第四条第(九)项：“被抚养人生活费：以死者生前或者残者丧失劳动能力前实际抚养的、没有其他生活来源的人为限，按当地居民基本生活费标准计算。”
2、《条例》第三十七条在规定了“其他亲属每人每月30%”的基本标准之后，特别地又在紧随其后补充规定“孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%”，为什么要这样规定呢?就是因为考虑到孤儿和孤寡老人除了死亡职工一个扶/抚养人之外，再无其他扶/抚养义务人，此时仅按死亡职工本人月工资的30%还依然无法给予被扶/抚养人充分的保障(注意，这里的“充分”是相对于死亡职工在生时的生活标准而言的)，因此在一般标准之上再增加10%。
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篇八:《工伤事故证明范例》
工伤事故证明范文
张三是中国xxxxx公司操作工，xxxx年xx月xx日xx时xx分在从事轧钢工作中，不慎烫伤左腿。经xxx医院诊断为：左小腿50% xx度烧伤。
上面这段文字适用于《工伤认定申请书》的事故经过。
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1工伤事故处理
办理程序：
1、工伤事故的报告
(1)本行政区域管辖范围内的企业(包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业)单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。
(2)事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。
(3)事故单位应向劳动保障(已投工伤保险的)主管部门(或行业管理部门)报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。
(4)属个人因工伤事故采反映的，来人应提供书面报告，写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。
(5)接报人接事故报告后，应及时向有关负责人报告，并要求事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份，未投保险的领l份。《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司，并由收件人签收。
2、工伤确认
(1)在收到《事故调查报告书》后，应在国务院75号令规定的结案期限(结案时间一般90日，最长不超过180日)内给予确认。死亡事故应在现场勘查后尽快给予确认，一般不超过15日，最长不超过法定结案期限给予确认。
(2)对已投工伤保险的，由经办人填写《工伤认定申请表》，负责人(或分管的领导)签发，加盖安全监察专用章。
(3)分别交给事故单位、工伤者或其家属。
(4)职业病依市职业病诊断组的诊断书予以确认。
(5)当事人对确认的结论不服的，可在收到工伤认定批复后六十日内向临河区人民政府或巴市劳动和社会保障局提交行政复议，或依法向人民法院提起行政诉讼。
3、伤残鉴定
(1)对受伤者，经医院治疗，医疗终结后，留有残疾或功能障碍，需做伤残等级鉴定的，经工伤确认后向本科室领榷医疗终结与鉴定表》、《劳动能力鉴定表》各3份。
(2)有关表格填好并盖章后，还应提供受伤者本人身份证、病历证明、各种检查诊断资料等复印件各1份及受伤部位彩照1张(四寸)，送保险退休科审核，材料齐全后即可办理委托鉴定手续，再到区劳动能力鉴定委员会办理伤残等级鉴定。如需办理伤残等级证书的，应提供1寸免冠照片1张。
(3)如对伤残等级鉴定结论持有异议的，应在收到鉴定结论后15日内向区劳动能力鉴定委员会办公室提出复查或直接向省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。
4、批复结案
工伤事故一般在90日内结案，特殊情况不超过180日内结案。对死亡事故应由区人劳社保局作
篇九:《工伤证明样本》
工伤证明样本劳动部门写：
关于xx-x工伤的决定
xx-x在xx-x处工作，于2010年x月x日，发生XXX，经调查和研究，xx-x为工伤，享受工伤待遇。
事故证明经过 9月23日上午，煤矿因急需稻壳(孔)在早八点左右，骑摩托车到长山商店买丝线100条，送到煤矿并安排我们(李刚、李龙、陈广军、周子仁)到长山制米厂装稻壳。因煤矿急用，我们四人就没有午休，就让(孔)在小吃部订了吃的，在中午十二点多钟我们(李刚、李龙、陈广军、周子仁、孔祥福)。5人上小吃部吃饭在吃到十分钟时候煤矿三个工人(那、孙、范)因中午没有带饭也来小吃部吃饭他们自己买吃的一起吃了。当时我们都有活没有喝多少酒，(孔大约喝了二两白酒、半瓶啤酒)。在一点左右煤矿打电话(孔)接了电话说煤矿还有事，就安排我们四人尽快干完不要误事。就与其他几人分别骑摩托车回煤矿了，可是回矿途中路过西大桥时出事了。连人带车都掉到桥下了。我们在加工厂听到消息赶到现场人已经在桥下躺着，周围有事故证明经过{工亡家属证明}.
张三是中国XXXXX公司操作工，XXXX年XX月XX日XX时XX分在从事轧钢工作中，不慎烫伤左腿。经XXX医院诊断为：左小腿50% XX度烧伤。
上面这段文字适用于《工伤认定申请书》的事故经过。
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1工伤事故处理
办理程序：
1、工伤事故的报告
(1)本行政区域管辖范围内的企业(包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业)单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。
(2)事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。
(3)事故单位应向劳动保障(已投工伤保险的)主管部门(或行业管理部门)报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。
(4)属个人因工伤事故采反映的，来人应提供书面报告，写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。
(5)接报人接事故报告后，应及时向有关负责人报告，并要求事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份，未投保险的领l份。《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司，并由收件人签收。
2、工伤确认
(1)在收到《事故调查报告书》后，应在国务院75号令规定的结案期限(结案时间一般90日，最长不超过180日)内给予确认。死亡事故应在现场勘查后尽快给予确认，一般不超过15日，最长不超过法定结案期限给予确认。
(2)对已投工伤保险的，由经办人填写《工伤认定申请表》，负责人(或分管的领导)签发，加盖安全监察专用章。
(3)分别交给事故单位、工伤者或其家属。
(4)职业病依市职业病诊断组的诊断书予以确认。
(5)当事人对确认的结论不服的，可在收到工伤认定批复后六十日内向临河区人民政府或巴市劳动和社会保障局提交行政复议，或依法向人民法院提起行政诉讼。
3、伤残鉴定
(1)对受伤者，经医院治疗，医疗终结后，留有残疾或功能障碍，需做伤残等级鉴定的，经工伤确认后向本科室领榷医疗终结与鉴定表》、《劳动能力鉴定表》各3份。
(2)有关表格填好并盖章后，还应提供受伤者本人身份证、病历证明、各种检查诊断资料等复
印件各1份及受伤部位彩照1张(四寸)，送保险退休科审核，材料齐全后即可办理委托鉴定手续，再到区劳动能力鉴定委员会办理伤残等级鉴定。如需办理伤残等级证书的，应提供1寸免冠照片1张。
(3)如对伤残等级鉴定结论持有异议的，应在收到鉴定结论后15日内向区劳动能力鉴定委员会办公室提出复查或直接向省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。
4、批复结案
工伤事故一般在90日内结案，特殊情况不超过180日内结案。