垫付工亡赔偿金协议

***的妻子： 性别： 民族： 年 月出生 现住：

身份证号码： 联系电话： 艾泽成的长女： 性别： 民族： 年 月出生 现住：

身份证号码： 联系电话： 艾泽成的次子： 性别： 民族： 年 月出生 现住：

身份证号码： 联系电话： 乙方： ******公司 法定代表人： 联系电话：

今甲方委托乙方就艾泽成死亡理赔事宜代为办理相关事宜。甲方委托乙方向保险公司申请理赔，并将理赔的保险金额转入乙方账户。

委托人（签名）： 公证处（签章）：

年 月 日 年 月 日

第二篇 垫付工亡赔偿金协议《2015工伤赔偿协议书范本》

第1工伤赔偿医疗协议书

甲方：福建省惠一建设有限公司武警福建省森林总队经济适用房工程项目部

乙方：_____（身份证号：__________），

乙方_____，为_____工人，_____年_____月_____日因在_____施工中，不慎XXX受伤，事故发生后，甲方人员及时将本人送至医疗，并支付医疗费。现脚伤基本痊愈，为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

1。由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用合计壹万捌仟元整（18000。00元）；

2。乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

5、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

8、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间：时间：

甲方（单位）：_____地址：法定代表人：

乙方（工人）：_____身份证号：_____家庭住址：__________

乙方于XX年XX月XX日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______元（大写：________人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币____元（大写：________）。

3、本协议签订后__日内，甲方通过银行卡汇款向乙方支付人民币合计_______元（大写_____：），乙方账户号：________

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：时间：时间：见证人：

附：乙方身份证复印件

协议书编号：

兹有：用人单位_____（以下简称甲方），与其单位职工_____（□男□女，出生XX年XX月XX日：_____，身份证号码：_____，户籍地址：__________，籍贯：_____。）（以下简称乙方）自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

_____年__月__日__分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

年月__日，_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍（伤残）_____级。并于_____年_____月_____日送达《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定_____劳动合同关系。双方现依法就乙方劳动功能障碍（伤残）_____级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____工伤待遇，该款项之金额合计为（RMB）_____元（_____仟_____佰_____拾_____整）。乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为（RMB）_____元_____（_____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____分），乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。垫付工亡赔偿金协议

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。

用人单位（甲方）：

代表：（签字）签署日期：20XX年XX月XX日

劳动者（乙方）：（签字）签署日期：20XX年XX月XX日

甲方（用人单位）：

乙方（工亡职工近亲属）：配偶_____（姓名），身份证号码__________；

父亲_____（姓名），身份证号码__________；

母亲_____（姓名），身份证号码_____；

长子女_____（姓名），身份证号码或出生日期_____；

次子女_____（姓名），身份证号码或出生日期_____；

_____（姓名），身份证号码或出生日期_____；

乙方系甲方工亡职工_____（姓名），_____年_____月_____日_____时_____分许，（填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形），经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：

一、甲方赔偿工亡职工_____（姓名）工亡待遇共计人民币_____元（大写），包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。

二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向_____________保险公司为工亡职工_____（姓名）所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。

三、甲方应支付工亡职工_____（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。

四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工_____（姓名）工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。

五、乙方对甲方支付工亡职工_____（姓名）的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。

六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。

七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。

八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。

各方当事人签字盖章：甲方（公章）法定代表人（签字）乙方（签字）：委托代理人（签字）：见证方（签字或盖公章）签订日期：

甲方（用人单位）：XXX市XXX有限公司

乙方（劳动者）：

甲、乙双方就乙方在2015年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、受伤事实确认：2015年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，

1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，

2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，

3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，

4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，

5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《河北省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。

1、（一）医疗费

1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准（原工资的85%*2100）1785×补助期限25个月=44625元

3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计×=

4、停工留薪期待

遇：

第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；

第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇；

第三、计算初始日期，2015年4月13日

第四、计算标准月薪2100元

第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责；

第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇

四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方：乙方：

（签章）：（乙方代表签名）：

经办人：身份证号：

第三篇 垫付工亡赔偿金协议《工伤死亡赔偿申请》

工伤死亡赔偿申请

劳动者在工作时间、工作地点、因为工作原因发生人身损害并被确认为工伤以后死亡了，可以申请工伤赔偿。但是很多劳动者不清楚申请工伤死亡赔偿程序是怎样的?今天，律伴网小编就为您整理了“工伤死亡赔偿申请”的相关法律知识，希望对您有所帮助。

工伤死亡赔偿申请

一、申请工伤死亡赔偿程序是怎样的

1、向办理机构申办工伤赔偿，办理机构是用人单位至参保所在地区(县)社保分中心或者个人至各街道、镇(乡)社区事务受理服务中心或各区(县)社保分中心。

2、符合办理规定，办理机构打印《受理情况回执》一式二份，办事人员签名确认后，与办理机构各执一份。

3、材料不全且表示可补全材料，办理机构打印《受理情况回执》一式二份，办事人员签名确认后，与办理机构各执一份。办理机构将全部材料退还。

4、不符合办理规定，办理机构打印《办理情况回执》一式二份，办事人员签名确认后，与办理机构各执一份。办理机构将全部材料复印后退还。

二、申办条件

1、职工经区、县人力资源社会保障局认定为工伤(确认为老工伤)人员;

2、用人单位按规定缴纳工伤保险费;

3、工伤职工事故发生月已参加本市社会保险，并按规定缴纳了社会保险费。

三、申请材料

(一)《认定工伤决定书》或《确认意见书》复印件、《鉴定结论书》复印件;

(二)待遇享受人有效身份证正、反面复印件，及本人在本市指定金融机构范围内开立的实名制结算账户卡(折)复印件;

(三)劳动能力鉴定费用原始票据;

(四)根据工伤职工的不同情况，还需分别携带下列材料：

1、配置辅助器具的，需携带《配置辅助器具确认书》复印件和配置辅助器具费用原始票据;

2、非全日制从业人员(小时工)、协保人员，需携带与承担工伤责任用人单位签订的有效劳动合同(劳务协议)或用工登记名册复印件以及工伤职工负伤前12个月的工资性收入凭证;

3、申领工伤保险待遇时用人单位已发生变化的，企业单位的需携带承继单位愿意承担工伤责任的书面证明及上级主管部门的批文或分立、合并及转让的相关证明材料;机关单位的需携带《干部介绍信》或《商调函》;事业单位的需携带组织调动的相关证明材料;

4、因第三人的侵权行为被认定为工伤的，需携带《道路交通事故认定书》、《人民法院民事判决书》复印件或其他有效证明材料;

5、申领一次性工伤医疗补助金的5-10级工伤职工，需携带下列材料：

(1)、用人单位需携带注明双方解除或者终止劳动合同原因的书面情况说明(加盖用人单位公章);

(2)、若属于工伤职工本人提出与用人单位解除劳动合同的，需携带有关证明材料(如辞职报告等)原件及复印件;

(3)、若属于45周岁以上女性工伤职工的，用人单位需携带该工伤职工是否从事管理或技术岗位的书面情况说明(加盖用人单位公章)。

(五)用人单位若提出已垫付部分工伤保险待遇的，需携带由工伤职工签收的已垫付的相关凭证;

(六)委托他人办理的，需携带委托书和被委托人的有效身份证原件及复印件(用人单位申领的无需携带)。用人单位办理的，材料复印件由用人单位加盖公章;个人办理的，材料复印件由本人签名。

以上就是律伴网小编为您整理的“工伤死亡赔偿申请”的相关法律知识，包括了申办工伤的程序、申办的条件以及申办时需要的资料。工伤死亡赔偿的申请是一个复杂的程序，工伤赔偿的数额也是一个可以浮动的项目。如果您还有疑惑，本网站也提供律师在线咨询，欢迎您进行咨询。

文章来源：律伴网

第四篇 垫付工亡赔偿金协议《工伤一次性赔偿协议》

工伤一次性赔偿协议

甲方：

乙方：

乙方在为甲方工作过程中不慎导致受伤，现伤情基本痊愈，经双方友好协商，就工伤赔偿事宜自愿达成如下一致协议：

一、2016年 月 日约 时许，乙方在为甲方承包的建筑工地施工过程中不慎受伤，经送医院治疗现伤情基本痊愈并已办理出院手续。现双方对善后及赔偿事宜经充分协商，由甲方垫付医疗费用（乙方完全配合甲方办理工伤保险和农村医疗保险手续，该费用甲方收取冲抵部分医疗费用）后，一致确定由甲方一次性赔付乙方误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通住宿费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费等法律、法规规定的全部赔偿范围、项目、标准损失共计人民币壹拾万元整（￥100000.00元）。

二、本协议签订后，乙方及其家人均愿放弃与本事故相关的一切全部权利，不再向任何行政及司法机关提出申诉和诉请赔偿。

三、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，乙方收取上述款项后即全部了结，乙方应保证本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方发包、转包人主张任何权利。

四、本协议签订后，任一方违约的，应向守约方支付赔款总金额百分之二十的违约金；乙方违约，乙方及保证人自愿保证退还已收取甲方全部赔付款项。

五、本协议自双方签字或捺指印和见证人见证签章后生效。

六、本协议一式 份，甲乙双方各执一份，见证单位----------存档一份。

甲方： 日期

乙方： 日期 乙方保证人：日期

见证人： 日期

见证单位： 联系电话：

第五篇 垫付工亡赔偿金协议《工伤赔偿承诺书范文》

篇一：最新工伤赔付协议书范本

最新

工伤赔付协议书范本

甲方(单位):

xxxxx有限公司,地址:

法定代表人:垫付工亡赔偿金协议

乙方(工人):xx,

男,xx岁,住成都市xxxxxxxx,身份证号:

乙方于 年 月

日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、

互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日

起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共

计 元(大写:人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以

任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商

同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金

等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 元(大

写: )。

3、本协议签订后

日内,甲方向乙方支付人民币 元(大写: ),余款人民币 元(大写: )于 付清。

4、乙方收到一次性

补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分

配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本

协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向

甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙

方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作

为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支

付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为

解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一

次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平

等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙

双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处

理结果完全满意。

10、本协议一式两

份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次

性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今

后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 甲方签章: 乙方签字:

时间: 时间:

见证人:

附:乙方身份证复

印件

文档来源：律师365（/） 合同栏目，找律师就上律师365垫付工亡赔偿金协议

篇二：工伤赔偿承诺书

承诺

书

兹有本人###（身份

证号码：###）于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###

有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本

人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承

诺如下：

一、经本人申请和

公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。

二、向公司出具各

项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于

公司。

三、本人不再以任

何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。

四、本承诺书由###

（与本人关系，身份证号码：###）代为书写，是本人真实意思的表示。

承诺人：####

代书人：####

承诺时间：##年##

月##日

篇三：工伤赔偿协议书范本

工伤

赔偿协议书范本

关于工伤事故赔偿

协议书

范本一：工伤事故

赔偿协议书

甲方：xxx 乙方：

xxx

甲、乙双方因乙方

工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格

按照本协议书条款

执行：

1、乙方于今年进入

甲方维修队任职杂工员工。于20xx年5月19日在深圳市xxxxxxxxxxxx工程施工时，由于乙

方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市xxxxx

人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一

切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方

就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工

伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护

理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔

偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方

不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给

甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本

协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时

生效。

甲方(签字) 乙方

(签字按手模)

20xx年8月19日

20xx年8月19日

附:乙方身份证复

印件

范本二：工伤事故

一次性赔偿协议书

甲方(单位)：浙江

**有限公司 地址：****2号

法定代表人：***

乙方(工人)：***

身份证号：****

乙方于20xx年05

月18日在甲方无纺布车间发生左手指压伤的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解

决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日

起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交

通费、误工费等各项费共计17000元(大写：人民币壹万柒仟圆整 )一次性结清。

2、付款期限：甲方

应在20xx年8月31日之前通过现金方式支付上述款项。

3、甲乙双方签署本

协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜

向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何

理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，

并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

4、本协议为双方平

等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经

全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果

完全满意。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任

何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺

今后互不相涉。

6、本协议一式两份，

甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 甲方签章： 乙方签字：

年 月 日 年 月

日

见证人：

附:乙方身份证复

印件

范本三：工伤事故

伤残补偿协议书

协议书编号：

兹有：用人单位

_____(以下简称甲方)，与其单位职工 _____(□男□女，出生年月日：_____ ，身份证号码：

_____，户籍地址：__________ ，籍贯：_____ 。)(以下简称乙方)自_____年_____月_____

日起开始发生劳动合同关系。

20_____年 月 日

_____ 分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____ 。事故发生后

甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理

及其他相关费用。

20 年 月_____日，

_____ 劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，20_____

年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为 劳动功能障碍(伤残)_____级。

并于20_____年_____月_____日送达 《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定

结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，

甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位

工作。因此，双方协定_____劳动合同关系 。双方现依法就 乙方劳动功能障碍(伤残)_____

级补偿 达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：

在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、

护理及其他相关费

用。

第二条：甲方于本

协议签署之日起三日内，一次性支付_____ 工伤待遇，该款项之金额合计

为(rmb)_____ 元

(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝

支付。

第三条：乙方同意

在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额

合计为(rmb)_____元_____( _____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____ 分)，乙

方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签

订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可

获得的其他工伤待

遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自

双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向

有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：

代表： (签字) 签

署日期：20 年 月 日

劳动者(乙方)： (签字) 签署日期：20 年 月 日

范本四：工伤事故

死亡赔偿协议书

甲方：××××有

限公司(用工企业名称)

法定代表人：

委托代理人：

乙方：×××，系

受害人×××之××(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供

养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工××

×，因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。

×××于×××× 年××月××日生，供养亲属情况： 父亲：姓名 年龄 出生日期 职

业 家庭住址

母亲：姓名 年龄

出生日期 职业 家庭住址

妻子：姓名 年龄

出生日期 职业 家庭住址

子女：姓名 年龄

出生日期 职业 家庭住址

子女：姓名 年龄

出生日期 职业 家庭住址

为妥善处理×××

死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲

乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方

丧葬补助金×××元;

二、甲方一次性赔

偿乙方供养亲属补助金×××元;

三、甲方一次性赔

偿死亡补助金×××元;

四、其他费用。在

上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。 上述一、二、三、四项合计人民币×

第六篇 垫付工亡赔偿金协议《工伤赔偿承诺书》

承诺书

兹有本人###（身份证号码：###）于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：

一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。

二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。

四、本承诺书由###（与本人关系，身份证号码：###）代为书写，是本人真实意思的表示。

承诺人：####

代书人：####

承诺时间：##年##月##日