区人民政府：
本人 ，身份证号 。住在 区 镇（办事处） 村（居委会） 组。本人于 年建有（房屋基本情况） ，座落于 。 现本人承诺：
一、本人所建 ，面积为 平方米，属违法建设。
二、城市建设需要拆除时，本人自行无条件拆除该违法建设，实行零补偿。
三、城市建设需要拆除时本人若不自行拆除该违法建设，由政府组织强拆，强拆所需费用由本人承担。
四、本人不转让不租赁所建的违法建设。
五、因不遵守上述承诺造成的法律责任，由本人承担。
附：违法建设现状照片
承诺人： （签名、手印）
监督执行单位： 区 镇（办事处） 村（居委会）
（主任签名、盖村委会公章）
监督执行单位： 区 镇（办事处）
（镇长签名、盖镇公章）
二〇一一年 月 日