单位：××学院
党支部名称：××学院××党支部
姓名：要求姓名后注明班级
时间：填确定为入党积极分子时间
二、表格内容均由支部组织委员或培养考察人填写。
三、表格内“姓名、性别、民族、出生年月、文化程度、籍贯，家庭出生、本人成分、参加工作时间、现任职务、加入共青团时间、第一次写申请书时间”对应内容可从申请人的入党申请书、自传等相关材料来填写。
四、确定培养时间：即确定为入党积极分子时间。
五、负责培养人：2人各自签名。
六、“……奖励处分”：根据自传、思想汇报如实填写。
七、本人简历：根据自传如实填写。
八、本人主要优缺点、培养教育情况：由培养考察人根据被确定为积极分子以后到列为发展对象这一考察期间内的综合表现来填写。