1、住院期间绝不允许外出，如您擅自外出或外宿，患者住院期间不允许外出或外宿，特殊情况需外出时，应经科室负责人同意，医患双方共同签署住院病人临时外出告知书，并入病历存档。请留下您的电话以备急需之用。离院期间如有意外，由此造成的后果将自负
2、住院治疗期间，您一定不要饮酒，以免酒精与您的治疗用药发生过敏反应而危及生命。
3、请您服从治疗，遵从医嘱，不要擅自服用自带药物，住院期间未经主管医师同意不得到院外就医、购药及私自采取其他治疗手段，否则不良后果自负。
4、静点输液速度及氧气输入流量是因病情需要调节好的,请您不要自行调节,否则不良后果自负。
5、请您和亲属按时交纳医药费用，当您的医疗费用不足时，医院信息系统将无法记账取药。为避免耽误治疗，请注意查询您的住院押金余额。
6、当您属于医保，农村合作医疗，保险等非自费治疗时，请按“医保、新农合、保险、等相关规定执行。
7、请您和亲属未经允许不要进入诊治场所（护士站，治疗室）；不要擅自翻阅，涂改，窃取病历。
8、住院期间请妥善保管好您的钱财及贵重物品丢失、被盗自行承担。
9、为了您及其他人安全，请您不要在病房饮酒，吸烟，以防引起氧气爆炸。禁止使用外接电源及电器以免造成火灾，否则一经发现将给予经济处罚。
10、保持病区整洁，不乱扔、乱放东西。更不要向窗外扔倒各种垃圾、果皮、纸屑，否则一经发现将给予经济处罚。爱护公共财物、节约水电，爱护一切公共设施，勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。
11、为了您的安全，请您行走小心，防止跌倒。陪属应预防患者坠床，滑倒等危险。
谢谢您的理解与合作！
祝您早日康复！
患者本人或亲属签名：xxxxxxxxxxx