篇一:《药费审核》
从司法实践角度谈医疗费用审查与认定的几个问题
民一庭 秦永伟
发布时间：2006-12-14 09:39:06
近年来，随着人们法律意识和司法保护意识的不断增强，在某些案件中因医疗费用得不到赔偿而诉诸法院的案件呈逐年上升趋势；这就不可避免地会涉及到医疗费用的审查与认定问题（往往是当事人争议的焦点和案件处理的关键）；医疗费用的审查就是审核人根据受害人损伤的事实审查受害人因治疗外伤或与外伤有关的疾病而花去的医疗费用是否合理并提出意见的过程。由于医疗专业性较强，司法机关处理医疗费用赔偿问题比较棘手，同时由于我国交通事业、保险事业、工矿企业的蓬勃发展，医疗费用赔偿确认问题也是公安、交警、保险公司、劳动安全等部门经常遇到的难题之一。针对于此，有人提出可根据损伤程度划定统一标准：重伤、轻伤、轻微伤对应性地确定具体赔偿数额。笔者认为，此观点是不符合实际的，因为医疗费用不与损伤程度成正比，如面部损伤形成疤痕影响容貌的为重伤，其医疗费用不足百元则可，而有些轻微伤，如头皮血肿医疗费用则上千元，所以单纯以损伤程度来判定医疗费用赔偿范围是无科学性而言的，再者我国地域经济发展不平衡，各地的医疗条件和技术水平相差悬殊，也难有一个统一的标准，因此正确认识并正确对待医疗费用的审查与认定问题显得尤为重要。试拟本文结合审判及鉴定工作实践，对医疗费用的审查与认定问题作粗浅探析。
一、明确医疗费用赔偿范围
明确医疗费用的赔偿范围是探讨医疗费用审查与认定问题的前提和基础；必须首先明确与之相关的具体规定。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。对于医疗费用的范围，《山东省高级人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的意见》（二00一年二月二十二日山东省高级人民法院审判委员会第九次会议通过，下同）第66条第一款曾作了这样的规定，即医疗费包括挂号费、诊查费、化验费、医药费、住院费等。在司法实践中，医疗费用主要用于自然人，大部分指自然人的身体受到不法侵害后接受医学治疗所花的费用，医疗费用大致包括以下几方面的内容：必要的医院救护车费，门诊挂号费，辅助检查费，中药费、西药费、会诊费、治疗费（输液费、换药费等）。门诊观察室治疗费、门诊手术费、住院费（包括床位费、季节费、医疗护理费、手术费等）、代用器官装饰费（义眼、义牙、假肢费等）。从规定精神和实践角度来讲，除此之外的费用原则上不能列入“医疗费用”范围。
二、应当规范医疗费用审查的提起程序
在人身损害赔偿案件中，有的受害人出于惩罚报复对方等不良目的，通过小伤大养、开虚假单据等方式，来增加自己的医疗费用，致使加害人难以接受赔偿，并对高额医疗费用提出怀疑,或者认为受害人借机治疗了其他疾病而不应该有其负担,于是提出申请对受害人的医疗费用进行审查核实。同时法官如果根据受害人提交法庭的病历资料认为受害人患有某种疾病，受害人请求赔偿的医疗费用中可能包括其治疗该病的费用，如果全部认定显失公
平，而自己又无法判定时，可以以职权提出审查要求，委托专业人员进行审核。目前存在的问题是当事人或其代理人毫无根据的滥用权利提起医疗费用审查，作为加害人不愿意承担赔偿，往往提出申请对受害人的医疗费进行审查，申请的理由就是怀疑对方的医疗费存在问题，而无提起合理怀疑的根据，多数是主观猜测，有的代理人拿了当事人的钱而明知该方当事人输官司，就对对方的医疗费用提出议异要求审查，算是起到代理作用了，并且医疗费用审查收费较低，有枣无枣打一杆，万一审出不该赔偿的费用就等于赚了，对被代理人也是一种安慰。这一现象存在较为普遍，必须引起司法者的高度重视。因为，医疗费的审查是一项非常繁琐复杂的工作，要进行查找病历、处方、收费明细表、收费存根等工作，需要较长时间，势必延长了审判周期，有的当事人也正是利用这一点，在这期间转移财产，而拒不赔偿，这与公正与效率这一世纪主题是不相符的.因此建议审判人员在允许当事人或代理人申请医疗费用审查时必须提交提出异议的依据。如病历记载患有疾病或有证据表明以前患有某种病，受害人申请赔偿的费用中可能包括治疗该病的费用；或是病历记载药物与外伤无关等，否则不予准许审查，进一步规范对医疗费用进行审查鉴定的提起程序。
三、强化医疗费用阶段性审查主体的责任
医疗费用收据是民事审判中的一项重要证据，对证据的审查与认定是法官的重要职责，但是对医疗费用的审查需要具有较强的专业知识，因此笔者认为对医疗费用的审查分两部分，一部分是证据形式上的审查。另一部分是实质意义上的审查，首先由法官对当事人提交的医疗费用单据进行形式上的审查，对被确认为有效证据的医疗费用单据如当事人有异议或法官认为有必要审查，再委托具有专业知识的法医进行审查，法医审查完毕后应当出具审查意见书。而不是凡当事人申请或依职权委托的，承办法官不加任何甄别，一味直接地推给法医进行审查；主办案件的法官在送法医审查之前；还是要实实在在地做些初步性审查工作的。
四、医疗费用审查应当坚持的几条原则
（一）损害事实客观存在原则
损伤事实的客观存在是构成侵权损害民事责任的前提，是损害赔偿的基础，是治疗的原因，如果某种行为没有造成人身损害，当然就谈不上人身损害医疗赔偿，所以应该将确认损伤事实客观存在作为赔偿的首要原则。确认损伤事实是否客观存在需要掌握大量材料，如证人证言，现场及损伤相片，伤者的治疗记录及法医鉴定等，如果这些材料能相互吻合就可以确认损伤事实客观存在。
（二）病历、处方、医疗单据存根相一致原则
有损害事实的存在，但是损害很轻微，没有经过医疗自身就“修复”了，不存在医疗费用的损失，也就不存在赔偿。如果治疗了，仅有医疗单据也没法证明取的什么药，与损伤有没有关系，这还要有病历处方。根据《山东省高级人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的意见》第65条规定，当事人对医疗费单据有异议，必须经过庭审质证进行认真审核。审核的重点包括发票存根、处方、病历等。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2003年12月4日最高人民法院审判委员会第1299次会议通过，下同）第十九条也规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，
结合病历和诊断证明相关证据确定。这就要求病历、处方、医疗单据相一致方可认定。
（三）损害因果关系参与度原则
人身损害属于侵权损害，损伤行为与损害后果之间必须具有因果关系，只有在这种因果关系成立的基础上才能进行赔偿。实践中损伤行为与损害后果之间的因果关系有时简单明了，表现为直接因果关系，但不少情况下，由于个体的差异，潜在某种疾病，医疗不当，自伤及他伤并存等致使因果关系错综复杂，勿容置疑，不同的因果关系会有不同的审理结果，其根本区别就在于因对果的参与度，即损伤行为对损害后果的形成原因中所占的百分度。损伤与疾病并存时，两者存在着竞争，按损伤对机体造成损害后果程度不同把损伤与疾病之间的因果关系分为：直接因果关系、间接因果关系、临界因果关系，不同类型的因果关系中外伤参与度不同，这样就可以根据不同参与度确定不同赔偿额，具体赔偿比例由法官确定，因为侵权民事赔偿适用过错责任原则、公平原则，而外伤参与度仅简明了外伤与损害结果之间的因果关系，不能简单以此作为赔偿比例。比如心脏病患者与人发生争吵，情绪刺激可以加重心脏病病情，而其没有受到外力打击，外伤参与度为0，仍可根据过错责任原则获得适当赔偿。
（四）赔偿额的公平合理性原则
在损伤事实存在，因果关系成立病历、处方、医疗单据相一致的基础上，依法保护双方当事人的合法权益还必须确定合理的医疗赔偿数额，在现实中受害方有时处于报复惩罚加害方的目的，扩大治疗，延长治疗时间等，笔者认为确定合理的赔偿额应该注意审核下列几个方面：（1）用药及用量，一看所用药物是否与外伤有关，二看是否有重复现象，即一天内多次开出同一药物或同类药物。（2）治疗时限是否符合临床医学的规律，医疗时限是指伤者受伤后接受治疗所需要的时间，实践中医疗时限的确定要以临床病程为基础，以实际伤情需要为原则，以治愈损伤为目的，具体情况具体对待。（3）审核各种治疗和辅助检查是否为诊断治疗之必需。所谓“必需”应理解为必不可少，如果可进行可不进行的检查，可用可不用的药物，一般不应赔偿。
（五）坚持法医学鉴定的原则
《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条，《中华人民共和国行政诉讼法》第三十五条，《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十九条均规定对专门性问题需要鉴定的应当交由法定鉴定部门鉴定，没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。《山东省高级人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的意见》第63条规定：对受害人的损害后果、伤残程度以及医治费用可以通过法医鉴定进行认定。法医学是运用医学及其他自然科学的理论和技术，研究并解决司法实践中有关医学问题的一门科学。法医学鉴定是明确伤情、评定因果关系、确定合理赔偿的可靠手段，为审理人身损害医疗赔偿案件提供一种科学可靠的证据。
五、对医疗费用中存在问题的调查分析
据司法实践经验，医疗费用中存在很多的问题，笔者根据相关调查情况就人身损害赔偿案件中医疗费用存在的问题归纳如下：
（一）小伤大养，拖延出院
有些当事人损伤很轻微，没有必要住院，但是为了报复加害方，让加害方在经济上付出代价，要求住院治疗，医院为了经济利益也乐意收留，住院后即使伤已治愈也不出院，拿着医院当旅馆住，以便多花费用惩罚对方。有的伤者借此机会大补身体，用一些养药、滋补品，做一些与外伤无关的辅助检查，有的简直象是在做全面健康查体。笔者曾遇到这样一个当事人，其伤后为索取高额误工费、护理费，在其损伤已治愈药物停用后仍就不出院，继续在医院内休养（观察治疗）3个月，案件审理中对方当事人对其住院时间太长提出异议，请求审查。笔者根据其伤情及住院病历记载情况将其后三个月住院费用判定自负。该当事人对此也未提出异议。
（二）偷梁换柱，搭车开药
有的当事人伤后到医院就诊找熟人，目的是为了拿一些与治疗外伤无关的搭车药，这样的药费单据数额一般较大，对这些费用不能光看其门诊病历，要到医院药房查找其取药处方，病历记载药物与取药处方往往不一致。抱有搭车开药想法的当事人其住院者往往费用畸高，多在出院时取一些搭车药，其住院病历不一定记载。笔者曾遇到这样一件案子，根据当事人住院病历记载住院期间所用药物均为常见普通药物，按其医嘱单核算的药费与出院结算单上的数额相差悬殊很大，经查找其取药处方发现其取走两千多元与治疗外伤无关的药物而病历上并没有记载。
（三）伤病并存，借机治疗
有的当事人原本患有某种疾病，伤后借机治疗，故意让对方承担费用。对于这种情况要根据外伤与疾病之间的关系来处理，如果是损伤性疾病，即有外伤造成的并发症和后遗症，外伤与疾病有直接因果关系，治疗该病的费用加害人应该赔偿。外伤与疾病之间存在间接因果关系，即外伤作用于已有病变的组织器官，使原有的器质性病变显示加重。外伤在原有病变的显示、加重过程中是一种诱因，或辅助原因，同时还可能有其它原因介入。如介入第三人的行为，在这种情况下，对治疗该病的费用应当按相应的比例予以赔偿。
（四）虚假单据，借机发财
有的当事人伤后抱有借机发财的想法，凭借关系，到就诊单位索要医疗单据，让对方承担，这些费用单据面额一般较大，多用废弃的旧发票填写，笔者曾遇到这样一件案子，原告向法庭提供医疗费单据中有一张住院结算单，计款两千多元，还有一张单据计款一千六百多元，这张单据的费用项目也象住院结算单一样，分为西药费、中药费等，这两张单据系同一医疗单位出具，但两张单据格式不一样，经调查发现面额为一千六百多元的单据是假的，出具该单据的医疗单位证明该单据已作废多年了。
（五）取药是真，治伤是假
有的当事人受伤很轻微，当时没有就诊，或者就诊后没有取药治疗，但接到对方当事人的诉状时为在赔偿费用上与对方扯平，便到医院找熟人造假病历，取药。一般情况下病历记载日期及收款单据上的时间都是受伤时的时间，或伤后近几天的日期，但查收费单据存根就发现单据的相邻号码前后日期就跟当事人提供的单据的日期相差甚远，由此证明其取药
是真，但该药治疗外伤是假，也不该认定。
（六）移花接木，能赚则赚
有的当事人为沾光，把别人的医疗费结算到自己名下，让对方当事人承担，可以借此机会赚一笔。笔者曾遇到一个当事人田某，男性，因交通事故受伤住院治疗，诉讼中田某向法庭提交了两份住院结算单，根据其住院结算单上的住院号码查找病历，发现其中一份结算单对应病历记载的患者系一位同名的女性，因妇科疾病住院，显然田某为了沾便宜把他人的住院费用假借到自己的名下。{医疗费处方诊断证明相一致}.
随着医疗改革，医药分家以及非处方药房的出现，医疗费很可能出现更多的问题，但病人到医院就诊、取药应遵从医嘱，在非处方药房、医药公司的药费单据应区别情况处理。《山东省高级人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的意见》第66条第3款规定：根据我国医疗体制改革的要求，受害人在治疗医院以外药店持有治疗医院出具的处方药品应予赔偿，对受害人在药店购买的非处方药品如确系治疗损伤所用也应予赔偿。与处方不相符或不是用于治疗损伤而擅自购买的药品不予赔偿。
六、对医疗费用审查的几点建议
针对上述所分析的问题，笔者提出以下建议性意见，以求能为解决医疗费用司法审查难问题提供点参考。
（一）强化当事人的举证责任
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的应当承担相应的举证责任。谁主张谁举证，这是民事审判中的一项基本原则，作为受害者一方，要求侵害方赔偿医疗费应提供医疗费单据和病历材料，及有关诊断证明，以供相互印证，现在有的医院（如某矿业集团中心医院）的药费单据附有所取药物的名称和数量，如同购买商品的发票一样。这就创造了受害人主张医疗费赔偿时提供证据的条件。侵害人如果对对方提交的医疗费存有异议，也应有相应的事实及理由，不能凭主观臆断，胡乱猜测，应提供提出合理性怀疑的依据，方可准许审查。
（二）加大对提供假医疗证据行为的惩处力度
司法实践中，要严格执行民诉法第一百零二条规定，对向法庭提供虚假病历、处方、单据等假证据的当事人、医务人员、医疗单位，一经查实，坚决给予拘留、罚款等民事制裁，惩一儆百。
（三）加强医疗机构管理，规范医疗行为
医护人员应该加强医德修养，以治病救人，救死扶伤为目的。对伤号的治疗应奔着经济、易得、必要进行检查用药，不应存有其它想法（拿提成等）做一些不必要的辅助检查，用一些昂贵的、有回扣的药物。医疗单位给患者出具医疗单据应象购买商品的发票一样，应附有所取药物的名称及数量，或所做辅助检查的详细项目及费用数额。对于那些住院的伤
篇二:《医疗报销申报表格填写方法》
医疗保险垫付票据粘贴方法
一、票据粘贴；{医疗费处方诊断证明相一致}.
票据粘贴时使用专用粘贴单-天津市城镇职工医疗费个人申报支付表（可复印）。 票据、明细、处方为一套。在粘单正面（有表格的一面），和顶端对齐，从右向左粘贴，一张压一张，每张票据间隔1厘米，粘好后自左向右编号，处方和清单是哪张票据的，附在哪张票据后面，与票据右上角对齐粘贴。每张粘贴单贴票不能超过15张票据（如果总票据超过15张，新粘单的票号要从16开始按顺序编写）。粘贴顺序以发生时间从早到晚粘贴，票据的粘贴顺序号要和粘贴单填的顺序一致。挂号小票统一粘贴在前面，也按一张票据对待。粘贴好票据后按编号顺序、票据明细填写表格，表格内容没有的项填在其他项里，填写后汇总数据。
粘贴顺序：票据、挂号条、120票据、诊断证明（急诊留观）、社保卡或身份证复印件。
二、贴票样表
医疗保险垫付报销表格填写说明
一、承诺书：（医疗费申报凭证规范承诺书）
首先依次在在社保分中心字样前的下划线处填：西青，填写年月日，申报的9号表或11号表份数以及申报总金额，最后单位经办人、部门经办人签字盖公章，填写日期。（9号表、11号表分别填写）
二、交接单：（医疗费申报材料交接单）
交接单必须一式两份。首先依次填写：日期、申报单位、申报类别，下方表格内按申报人数填写，最后填写本次申报，申报人签字。
门急诊报销
三、9号表填写：（天津市基本医疗保险门（急）诊大额医药费补助申请明细表）
首先依次填写：单位代码、单位名称、年月、公民身份号、姓名、性别、年龄、人员类别、原始单据分数（只填写医疗机构项）。然后参照粘单汇总数据，填写下方医疗机构的发生金额项(分项金额所加和的数要与合计金额一致)，最后在申报单位栏里，制表人签字加盖单位公章填写日期。
四、8号表填写：（天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付表）
首先依次填写：年月、单位代码、单位名称。然后参照9好表填写人数、发生费用以及合计栏，最后在申报单位栏里，制表人签字加盖单位公章填写日期。
急诊留观、住院报销
五、11号表填写：（天津市基本医疗保险医疗费单位申请支付明细表）
首先依次填写：年月、单位代码、单位名称、就医类别、公民身份号码、姓名、性别、年龄、人员类别、本市就诊医院名称、住院时间、出院时间、住院天数、原始单据分数、住院病种。）。然后参照粘单汇总数据，填写下方的发生金额项(分项金额所加和的数要与合计金额一致)，最后在申报单位栏里，制表人签字加盖单位公章填写日期。
六、10号表填写：（天津市基本医疗保险医疗费申请支付表）
首先依次填写：年月、单位代码、单位名称。然后参照11号表填写单位申报栏的人数、发生金额以及合计栏，最后在申报单位栏里，制表人签字加盖单位公章填写日期。
备注：
1、门急诊垫付报销：交接单、承诺书、8号表、9号表、身份证或医保证复印件
2、急诊留观垫付报销：交接单、承诺书、10号表、11号表、身份证或医保证复印件、诊断证明（注明留观病种、起止时间、是否观察后住院，加盖急诊章、诊断证明章）
3、住院垫付报销：交接单、承诺书、10号表、11号表、身份证或医保证复印件、全额垫付备案表（李科长签字）
篇三:《医疗费用计算文档 (4)》
医疗费标准与计算
1．什么是医疗费
所谓医疗费，指发生交通事故后，由于受害人在遭受人身损害后进行抢救，接受医学上的检查、治疗与康复所必须支出的费用。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第42条，抢救费用，是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时，医疗机构参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受伤人员，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。总的说来，医疗费根据治疗医院诊断证明、处方和医药费、住院费的单据确定。除此之外，医疗费还应当包括继续治疗费和其他器官功能训练费以及适当的整容费。
2．医疗费的范围
具体来说，医疗费包括以下项目：
（1）挂号费：包括医院门诊挂号费、专家门诊挂号费等。挂号费的次数、科别应当与审核认定的治疗伤害所就诊的次数、科别一致。