医保支付方式改革

篇一:《我国三种基本医疗保险支付方式的改革与探索》

我国三种基本医疗保险支付方式的改革与探索

关键词 医疗保险 支付方式 改革探索

中图分类号 R197 文献标志码 B 文章编号 1001-5329（2011）02-0044-04

1 城镇职工基本医疗保险支付方式改革与探索

我国1998年开始实施城镇职工基本医疗保险。 从全国范围内支付方式的构成看， 城镇职工基本医疗保险一般门诊费用多采取建立个人账户， 以个人账户基金按实支付， 对部分门诊费用较高的病种， 用统筹基金给予适当比例的补偿。 对门诊特殊病种的支付， 医疗保险经办机构对医疗机构的支付方式既有按服务单元支付的， 也有按病种或服务项目支付的。住院费用结算占主导地位的是总额控制下的按住院人次定额付费， 其次是总额控制下的按病种付费以及混合方式。 绝大多数统筹地区采取了形式不尽相同的复合化的支付方式。 积极探索供方支付方式的选择与组合， 混合使用各种支付方式以避免单一支付方式的弊端， 已成为全国范围内的共识。根据国内外经验， 结合我国目前的实际情况， 按病种付费相对来说是一个较好的控制医疗费用支出的支付方式。 但是， 按病种付费需要通过循证测算， 周期长， 投入大， 并且容易带来医疗机构推诿重症患者等医疗服务提供不足的问题，因此， 在全国范围内， 实行按病种付费为主要支付方式的地区仍较少。 本研究主要介绍牡丹江市、 葫芦岛市、 丹东市的医疗保险费用支付方式

[1]

1.1 牡丹江市———总额控制下的病种付费结算模式

1.1.1 具体支付方法 自 1997 年正式实施牡丹江市基本医疗保险制度以来， 医疗保险结算办法是：门诊按年均门诊人次定额、 超额五五分担、 结余额度下年留用， 对百元以上检查项目进行指征管理； 住院实行总量控制、 结构调整， 单病种结算的结算方法。

对门诊的管理包括利用计算机系统控制门诊 3 日开药的剂量， 同一职工除急诊外， 3 日内不能重复开药， 有效控制了需方行为。住院病种结算是根据定点医院的评审等级， 疾病的种类及临床疗效对医院进行单病种付费， 超支不补， 结余归院。为防止小病住院， 2003 年出台住院实行总量控制政策。 根据统筹基金的偿付能力和定点医疗机构上年参保人员实际门诊人次与住院患者的比例， 测算出各类医院每百门诊人次可收治的住院患者比例， 定点医疗机构年内不得超出规定比例的住院人数， 超比例收治住院患者时， 按本院年收治住院患者的平均费用， 年末由经办机构扣回。同时， 牡丹江市也出台对医疗机构的考核配套政策来保证实施的效果。 其目标管理工作实行目标领导小组领导下的小组、 科、 群众测评三级考核制度。 对考评分要进行月自查、季度检查、 半年联查和年终考评计分。 考核依据为 《牡丹江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构监督检查管理实施细则》， 其对药品使用， 医疗服务管理作了详细规定。

1.1.2 效果分析 牡丹江市实施的对医疗机构按病种支付 方式将竞争机制引入到定点医疗机构， 参保患者可以自主选择就诊医疗机构， 促使医疗机构提高医疗质量、 降低医疗成本。 对牡丹江市支付方式相关研究表明， 2001—2005 年， 统筹基金对住院费用的人均支付额平均年增长率为 6.4%， 低于同期人均 GDP 的年平均增长率 8.0%， 充分显示实行按病种付费能在一定程度上抑制医疗保险费用支出的过快增长。

1.2 葫芦岛市———按病种支付与按服务项目支付相结合葫芦岛市于 2000 年实施 《基本医疗保险住院医疗费用结算暂行办法》， 该办法覆盖人们所患疾病的 85%， 对 131 个病种制定了医疗费用结算标准。 2006 年， 制定医疗费用结算标准的病种增加至 409 种， 按病种付费成为葫芦岛市的主要结算方式。对按服务项目支付的病种， 葫芦岛市医疗保险管理中心对每个参保患者发生的医疗费用进行严格审核， 同时， 在年度结算周期的最后一个月进行结算时， 以全市同级医院年度平均住院日、 平均住院费用和平均日住院医疗费用为

控制指标， 超过控制指标 20％以内的， 其超过部分属统筹基金支付的， 按医疗保险管理中心与医疗机构 7∶3 的比例分担， 超过20％以上的部分由医疗 机构 承担 。 应 由 医 疗 机构 承担 的医 疗费用部分， 在年终最后一个月结算时予以扣留。 医疗保险管理中心在向定点医疗机构合理拨付医疗费用时， 住院费用按90％拨付， 另外 10％留作保证金， 待 根 据 年 终 考核 审 定结果给付。

1.3 丹东市———弹性结算、 事中监控丹东市医疗保险管理中心对综合定点医疗机构实行 “总额预算、 弹性结算” 的方式： 年（季）总额控制指标＝年（季）总额预算指标×工作量系数×考核系数。定点医疗机构年终所获医疗保险费用补偿很大部分取决于考核系数， 考核依据是 《医疗服务协议考核内容及评分标准》， 未做到的扣除相应分数。 年终将实际分值与各项内容赋值分数的比值即为考核系数。为做到事中监控， 医疗保险管理中心实施计算及网络实时监控住院患者的医疗费用支出情况， 对已结算的出院患者医疗费用由医疗专家组进行审查， 不合理费用予以扣除； 组成医疗保险监督检查小组， 不定时对各定点医疗机构的参保住院患者进行监督检查， 防止不合理医疗费用的发生。 自2006 年起， 医疗保险监督检查小组与各保险公司监督检查人员一起针对大额保费进行检查， 起到了很好的基金支出控制效果。

2 城镇居民医疗保险制度支付方式改革与探索2007 年， 全国开始推行城镇居民医疗保险制度， 主要覆盖城镇非就业 （老年、 儿童和学生）、 自由职业等人群， 提高了人民健康保障水平。 城镇居民基本医疗保险主要补偿住院大病， 兼顾门诊医疗。 社区卫生服务中心成为居民医保定点医疗机构主体。

城镇居民基本医疗保险处于起步阶段， 由于筹资水平、保障水平较低， 需方控制力度较大， 参保人员过度利用医疗服务的动力不大。 在这个阶段， 控制医疗费用的重点应在供方。 所以， 医疗费用支付方式的选择在整个医疗保险管理中的作用就显得尤为重要。 目前绝大多数地区， 由于城镇居民医疗保险、 城镇职工医疗保险都由劳动部门管理， 两者支付方式一般是相似的： 以按项目付费为主， 同时探索按病种付费、 按人头付费、 按服务人次付费和总额预算付费。 下文的研究主要介绍部分地区针对城镇居民医保进行的支付方式改 革和探索。

2.1 江西省兴国县———年定额统筹金包干管理兴国县城镇居民基本医疗保险费用结算方式是门诊家庭补偿金按规定据实结算； 统筹金按年度定额包干管理结算，年度总决算统筹金低于定额基数结余部分 70%归定点医院，超出定点基数的合理医疗费在风险基金中酌情处理， 不合理的医疗费用由定点医院全部负担。 定额包干结算管理方式有利于基金运行平稳， 促使医疗机构控制医疗费用， 同时对结余部分给予医疗机构 70%的奖励， 更能加大医疗机构对费用控制的积极性。年定额统筹金包干管理结算方式也存在不足。 一是医保经办机构或多或少依赖定点医院管理， 从而放松了统筹金使用监管力度。 二是对定额统筹基金的测算有一定的难度， 若定额过多， 定点医院可以在费用不超支的情况下， 降低基金 使用效率， 造成基金的流失； 定额过少， 影响医疗机构服务质量， 更不利于医疗机构的发展。

2.2 贵州省贵阳市———部分单病种医疗费用包干结算2009 年， 贵阳市城镇居民医疗保险全面推行单病种医疗费用包干支付方式。 实行单病种包干结算方式的医疗费用分为医保基金支付和参保人员自付两部分， 其中医保基金支付占包干金额的 70%， 城镇居民参保人员个人只支付 30%， 不再设置起付线。 二级及以上医院单病种病人无论实际发生费用高于或低于规定的包干金额， 医保基金和参保病人均按规定的包干金额支付； 二级以下医院单病种病人实际发生费用高于规定的包干金额的， 医保基金和参保病人均按规定的包干金额支付， 实际发生费用低于规定包干金额的， 以实际发生费用基金和参保患者按比例分担。 通过对部分病种单病种费用支付， 有效控制医疗费用。同时， 对医疗机构的单病种费用支

付， 实际发生费用低于规定的包干金额， 医保基金和参保病人均按规定的包干金额支付， 在一定程度上对医疗机构费用控制起激励作用。

3 新型农村合作医疗制度支付方式改革与探索

3.1 云南禄丰县———门诊总额预付制度、 住院单病种付费与床日付费相结合制度

禄丰县 2003 年全面启动新农合试点工作， 试点之初禄丰县就已积极采取大病统筹与门诊统筹相结合的补偿模式。2005 年 ， 禄 丰 县 试 行 对 “阑尾 炎 、 肾输 尿 管 结 石 ” 等 32 个病种实行了总额限价和定额补偿； 2007 年， 探索住院床日付费机制。 同时， 2006 年开始探索在门诊统筹的基础上， 实施门诊总额预付制。

3.1.1 具体做法 （1）门诊总额预付制。 首先， 确定全县总额付费资金预算。 县合管办按各乡镇参合人数和一定的付费标准计算各乡镇全年乡村门诊减免资金， 并以此预算数包干给各乡镇并按月考核付费。 按当年新农合基金总额的 3%提取风险基金， 剩余资金的 40%用作门诊费用补偿， 60%用作住院费用补偿。 第二， 确定全县本年度预计门诊就诊人次数。各乡镇本年度参合人数×上年度各乡镇门诊就诊率=各乡镇本年度预计门诊就诊人次数， 以此得出全县本年度预计门诊就诊人次数。 第三， 确定每次门诊补偿费用。 全县总额付费资金预算/全县本年度预计门诊就诊人次数=每次门诊补偿费用。

第四， 确定各乡镇门诊总额付费包干资金。 全县平均每诊次门诊补偿费用×各乡镇本年度预计门诊就诊人次数=各乡镇门诊总额付费包干资金。

（2） 实 行住 院 床 日 付 费 制 。 首 先 ， 科学 制 定 付 费 标 准 。分类统计近 3 年来县、 乡两级医疗机构住院费用、 住院天数，结合医疗成本， 测算出分类日均费用标准。 第二， 按 “分类分段床日” 包干费用。 县合管办对医疗机构的住院费用支付按日均费用标准计算包干， 医疗机构对患者的减免以实际发生的费用按比例补偿， 包干资金实行 “超支自负， 结余归己”。 第三， 遵循 “特治特补” 的原则。 住院中， 凡需使用特殊材料、 手术和输血治疗的， 该单项费用以实际发生数另计入包干费用。 第四， 制定配套考核措施。 为保障床日付费有效实施， 制定考核办法， 对不按医疗原则治疗的违规行为，明确处罚规定。 第五， 推行 “考核与付费” 有机结合。 制定并实施床日付费制配套考核办法， 县合管办定期对县、 乡医疗机构的医疗质量、 床日付费执行情况实施考核， 对不按医疗原则治疗、 延长住院天数、 放宽住院标准、 推诿患者和治疗不彻底等违规行为， 都有明确的处罚规定。

3.1.2 效果分析 在创新发展新型农村合作医疗制度的同时，禄丰县对新农合支付方式的改革， 使农民受益程度得到了大幅提升， 医疗机构得到了发展， 农民对新农合制度信任、 支 持增加。

（1） 农民受益明显。 调查显示， 2008 年， 禄丰乡镇 卫生院的门诊次均费为 33 元， 村卫生室为 21 元， 远低于全国乡村医疗机构平均水平。 在乡、 村两级卫生机构中， 平均每张处方的药品种类和数量逐年下降， 5 种以上药品的 “大处方”基本消失， 抗生素和激素联合使用率也低于全国平均水平。2009 年， 县人民医院患者住院次均费用为 1 576 元， 明显低于全国同级医院平均水平。

（2） 医 疗 机构 得 到 了 发展 。 新 农 合 办 根 据 各 乡 村 医 疗 机构的门诊就诊人次、 服务能力等因素， 测算出付费总额， 支付给医疗机构。 如果盈余， 医疗机构自我支配； 如果亏损，医疗机构自己负担。 在这种激励机制下， 医疗机构为了达到自身利益最大化， 就会想方设法降低成本， 减少过度医疗行为， 从而降低医疗费用。 住院医疗费用支付方面， 新农合办将住院患者分为急危重症、 非急危重症、 择期手术和儿科 4 大类。 同类疾病付费标准相同， 但每日付费根据术前、 术中、术后有所不同。 一般来说， 住院 1 周内付费较多， 1 周后则越来越少。 如果患者住院超出规定天数， 新农合就不再对医疗机构支付。 也就是说， 患者住院时间越短， 治疗费用越低，医院经济收益越高。 2009

年， 医院的医疗成本支出控制在包干费用的 95%左右， 而药品费用仅占住院总费用的 35%左右。 患者平均住院日为 7.25 天， 低于全国平均水平。

（3） 农 民 对 新 农 合 制 度信任 、 支 持 增加 。 首 先 ， 农 民 自愿参合的积极性越来越高， 参合农民从 2003 年的 280 728 人增 加 到 2009 年 的 335 757 人 ， 参 合 率 从 87.00% 上 升 到95.72%； 其次， 农民由被动缴费转变为主动交款； 再次， 由 于不受新农合用药目录的限制， 满足患者的心理需求， 同时也有利于供方按照医疗原则治疗， 提高参合农民对新农合制度的信任。

3.2 浙江省开化县———“三规范” 总额预付机制

3.2.1 规范住院费用支付方式 根据定点医疗机构上年可 报费用基数， 确定医疗机构年度住院报销最高支付总额。 在确定住院报销最高支付总额时， 综合考虑住院人次增加、 医疗 需求提高和新技术应用等多方面增长因素， 限定年度最高支付总额增长率不得超过 GDP 的增长率， 并限定参合农民平均住院费用年增长率控制在 8%以内。

3.2.2 规范门诊费用支付方式 规定定点医疗机构门诊 费用总额增长率控制在 10%以内， 各定点医疗机构根据自身实际情况对门诊处方实行最高限价， 报县合医办备案。 参合农民 门诊次均处方额不得高出非参合农民处方额的 10%； 高出10%的， 给予警告， 限期整改； 高出 20%及 以 上的 ， 各 单 位要对责任人采取措施。 情节严重的， 对责任人予以行政处分，有效控制门诊费用的不合理增长。{医保支付方式改革}.

3.2.3 规 范 单 病 种 费用 支付 方 式 对 住 院 分 娩 、 尿 毒 症 等 6个单病种实行单病种限费； 对医院排名前 10 位的抗生素药品进行定期抽查， 使门诊使用控制在 35%以内， 住院控制在45%以内， 建立最高限 价 制 度 ； 对 单 次 费用 万元 以 上的 项 目由县合医办专项审核， 出现不规范现象的， 在 20%的范围内下调医疗费用补偿基数。 限定需方支付费用比例， 不同等级医疗机构个人自理费用限定比例有所不同， 保护参合农民正当权益不受侵害。

3.3 陕西省旬邑县———门诊统筹实行诊次总额预付模式陕西省旬邑县 2006 年启动新农合制度， 2009 年， 全县参合农民达到了 23.83 万人， 参合率为 94.30%， 为 41.67 万 群众报销医疗费 2 318.68 万元。 实行总额预付模式主要包括以下方面：

3.3.1 实行总额预算 及时确定县内定点乡镇卫生院、 村卫生室， 并按照上年度试点单位全年门诊人数核定其年门诊基数，按年门诊基数×人次拨付额， 确定门诊统筹按诊次预算总额。3.3.2 实 行 经 费 预 拨 ， 绩 效 挂 钩 定 点 医 疗 机构 及 其门 诊 统筹年度诊次预算总额确定后， 年度内不再变化， 由定点乡镇卫生院、 村卫生室自主使用， 超支不补， 结余归院， 促使医院减少了不必要的用药与检查。 按季度预拨付门诊统筹预算，上季度的考核作为下季度拨款依据， 当年实际门诊量作为下年度门诊基数的依据， 调动了医院服务的积极性。

3.3.3 实 行分 类 结 算 ， 就 诊 直 补 在 村 级 门 诊 实 行 每 3 元 补1 元 、 乡 级 门 诊 每 4 元 补 1 元 的 报 销 政 策 ， 并 实 现 了门 诊 统筹县村直通、 网络结算和报销直补， 方便了群众看病就医。

3.3.4 实 行单 人 定 标 ， 整 户 封 顶 门 诊 统 筹 额 按 照 每 人 每 年20 元 （2010 年 开始为 40 元 ） 预留 资金 ， 以 整 户 参 合 人 数 乘以参合缴费标准的 15 倍作为户门诊统筹封顶额。 当年新生儿随参合母亲在出生时至当年年底前可享受门诊统筹补偿， 新生儿的家庭封顶线相应增加 1 个人份， 扩大了受益面。

3.4 上海市闵行区新农合———单病种付费、 商业保险公 司 管

理

[2]2007 年 ， 闵 行 区 农 业 人 口 数 为 12.49 万 人 ， 参 合 率 为99.10% ， 人 均 筹 资 达 618.4 元 ， 实际 补偿 比 门 诊 为 58.5% 、住院为 62.7%。 闵行区将商业保{医保支付方式改革}.

险理赔流程引入新农合， 规定安信农业保险股份有限公司， 承担参合农民单次住院医疗费用超过 5 000 元部分 25%~60%的理赔给付， 其余部分仍按照原合作医疗报销途径执行， 同时， 安信农业保险股份有限公司承担单病种医疗费用的审核以及管理。

3.4.1 单 病 种 付 费 具 体 做 法 对 单 病 种 选择 上 ， 充 分 考 虑 到各种影响因素， 包括主要诊断、 手术、 患者年龄及严重合并症等， 并调取 3 年该地区所有医疗机构全部出院病例进行统计分析， 在听取临床专家意见后， 制定相关按病种付费方案。闵行区新农合单病种付费的特征在于， 单纯性病种按照不同级别医疗机构、 额定费用给付。 在单病种费用基础上，考虑患者自身的差异， 如： 年龄、 并发症等因素， 引入点数法支付方式 （单病种费用+特定点数）， 点数费用将在年底根据审核确认的点数对应额度一次性给予医疗机构。 以顺产为例， 年龄适中的单纯性顺产孕妇， 没有并发症、 合并症， 在 这种情况下， 一级医院顺产标准 1 710 元， 出院时患者给付15% ， 保 险 公 司 支付 85% ； 如 果 产 妇 伴 随 如 年 龄 较 大 （35岁， 可计点数 100 点）， 则出院时患者给付 15%， 保险公司支付 85%， 保险公司支付医院 85%的病种费用+100 点， 点数 费用将在年底依据审核确认的点数对应额度， 一次性付给医疗机构； 如果产妇在生产过程中出现严重并发症， 医疗机构开展了抢救治疗， 则患者出院支付实际发生总可报医疗费用 的 15%， 保险公司支付其余 85%。

3.4.2 部 分 支付原则 首 先 ， 项 目 必 须 符 合 临床 路径 以 及 必做项目。 其次， 在单病种支付的费用中， 医保仅支付规定的基本医疗费用， 其他费用由患者承担。 第三， 参合人员出院应符合规定的出院标准， 14 天内因同一种疾病再次入院等情况医保不予报销； 单病种支付合并症、 并发症而导致实际医疗费用在额定费用以上者， 医院填写相关说明申报表， 经保险公司核定后， 支付相应的点数或费用。 第四， 申报病案例数不得超过该医院当月该项手术病例总数。 第五， 申报如有严重并发症的特例， 支付费用不按照定额费用标准支付， 经保险公司审定后， 患者除需承担自费、 分类需方支付费用外，需要承担实际发生总可报费用的 15%， 其余费用由保险公司支付。 最后， 保险公司支付费用年累计封顶额为 5 万元， 超出上限部分由参合人自己承担。

3.4.3 效果分析 （1） 提高住院补偿水平， 参合农民的认知度和满意度较高。 2006 年， 闵行区农合参保者在一、 二级医院住院治疗后获得的综合补偿比为 44.6%， 而农合按病种付费项目下的补偿比 90.0%， 且按病种付费项目实施后医疗费用透明度增加， 费用得到降低， 使农民就医经济负担下降。在同等的支付水平下， 将获得更多、 更好的医疗服务， 有效促进农民的健康需要转化为需求， 使其采取有效治疗手段及时医治疾病， 有助于农民健康水平和生活质量的提高， 在一定程度上缓解了农村群众就医难的问题。随着宣传工作的持续开展， 闵行区参合农民对按病种付费的知晓度有所提高。 闵行区 4 家定点医院的申报有效率均较高， 最终诊断不符合、 未手术、 不在按病种付费手术范围

等病例变异发生情况较少。

（2） 引入第三方管理， 促进政府职能转变。 2007 年 ， 闵行区政府通过政府公开招标形式， 将按病种付费部分的合作医疗基金委托给社会保险机构管理， 实现了第三方对农合基金的专业化管理和运作。 此举有助于政府及相关部门从繁琐的事务性和技术性工作中解脱出来， 使卫生行政部门从过去的提供、 管理与监督医疗服务向现代的公共服务职能转变，政府部门更专注于宏观政策制定、 规划指导和监督管理工作，有效提高管理效能。 政府主导和市场机制的有机结合， 一方面强化了政府在基本医疗卫生制度建设中的责任， 确保闵行区农民基本医疗的公平性和可及性； 另一方面， 发挥了市场机制的作用， 促进医疗卫生服务供给的有序竞争格局形成，利用第三方保险机构具有保险精算、 产品、 网络服务、 风险管理、 资产运营管理、 技术和人才等方面的专业化优势， 降低了管理成本， 提高了运作效率， 提高了农民医疗保障水平特别是大病医疗保障水平。

篇二:《医保支付方式改革对医院管理的影响》

医保支付方式改革对医院管理的影响

【摘要】本文首先对医疗保险费用支付方式概述，分析医疗保险支付方式在近期的改革方向，提出医院针对医保支付方式的应对措施。

【关键词】医保；支付方式；改革；绩效考核

引言

在全民医保时代，如何把宝贵的医保基金使用好，优化和改革医保基金支付制度就成了关键所在。近期，国家发改委明确了下一步医药卫生体制改革工作的重点，提出要推进医保支付方式改革，切实发挥医疗保险对医疗费用和医疗质量的控制作用。其中把医保支付方式改革作为了促进医药改革、医疗改革的一个有力措施，更加凸现了医保支付制度改革的迫切性。

1.医疗保险费用支付方式概述

医疗保险费用支付方式按照不同的支付对象可分为对被保险方的支付和对医疗服务供方的支付2大类：前者包括起付线、报销比例和封顶线等，后者包括按项目付费、单病种付费等支付方式。这里探讨的是后者，即医疗保险对医疗服务提供方的费用支付方式。{医保支付方式改革}.

目前国际上常用的医疗保险费用支付制度有预付制和后付制2大类：预付制包括按人头付费、按病种支付和DRGs-PPS（诊断相关分组预付费制度），后付制包括按服务项目支付和按服务单元付费。此外，医疗保险费用支付制度还包括由这些基本方法进行不同组合而衍生出的各种复合法。{医保支付方式改革}.

2.医疗保险支付方式在近期的改革方向

2.1后付制转向预付制{医保支付方式改革}.

预付制通过增加预期性成分，转变对服务供方的激励机制，约束医疗服务供方承担经济风险，提高资源配置效率。这对于控制快速增长的医疗费用是有利的，因而是医疗保险支付方式近期的改革趋势。

2.2单一支付方式转向混合型支付方式

没有一种支付方式是全能或者是完美的，每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。在适当的时期，对于不同的医疗行为，采用适当的结算方式将有利于社会发展和构建和谐社会。如按项目付费可适用于体检，总额预付制适用于社区卫生和预防保健，DRGs-PPS适用于专科医疗机构对危急重症的治疗。就大多数支付方式而言，某种支付方式的缺点可从其他支付方式中得到一定程度的弥补。经验表明，从混合的支付方式中可以有所收益。

篇三:《医保付费方式改革》

我国医保支付制度现状及发展

——基于总额预付制的影响

专业：社会保障姓名：学号：

摘要：医疗保险费用支付方式对医疗费用的控制具有很强的导向作用，在医疗保障体系中占有举足轻重的地位，支付方式的改革是医改的核心内容，本文从医保控费带来的医院年底限号、推诿患者等不良现象入手，分析了医保支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来取得的成效、出现的新问题及原因，进而指出付费方式改革的未来发展趋向。

关键词：支付制度总额预付

一、支付制度改革取得的成效

从2009年新医改以来，国家一直重视支付制度改革。2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。2011年，《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。2015年，《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》提出“加大改革力度，加快改革步伐，全面推进按人头付费、按病种付费和总额控制等复合付费方式，切实控制医疗费用过快增长”。

全国各地医保推行总额预付制以来，出现了“上海模式”、“镇江模式”等具有代表性的实践，为各地支付制度改革提供了借鉴。总额预付制度的实施初衷是为控制医疗费用不断增长、医生开大处方、过度医疗等行为。不可否认的是，总额预付制达到了控费的上述目的，制约了医疗费用的过快上涨。

二、支付支付改革出现的问题及原因分析

然而支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来，也出现了患者权益不能得到保障、医院推诿医保患者的事件。譬如，北京青年报2012年报道的“北京年底医保额度不足，多家医院偷偷限号限药”，财新网2013年报道的“患者被强令出院后死亡，多地现医院推诿病人”，云南信息报2014年报道的“昆明

市三家三甲医院发现有推诿病人的情况”„„出现上述问题的原因是复杂的，归结起来，主要有以下几个方面：

1、医保总额预付制不完善的影响

（1）缺少精算管理

医保总额预付发展于美国，即使在美国，也很难避免推诿病人等现象，因为任何制度本身不可能完美。而现实条件看，总额预付制度的前提，是假设医疗机构接收的病人和病种保持稳定联系，才能测算医疗机构可能承担的财务风险，然而，市场经济的发展和户籍制度的改革加快了劳动力的流动，这意味着病人和医疗机构之间很难建立起一个相对稳定的联系。这就导致总额预付可能会粗线条，不够精细，由此引发的结果是医保机构对医院的预付或多或少，后者即导致医院年底限号、推诿病人等现象。

（2）预算范围选择不当

任何一项保险制度都遵循大数法则，医疗保险也不例外，大数法则的意义是风险单位数量愈多，实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。据此，保险人就可以比较精确的预测危险，合理的厘定保险费率，以保证收支平衡，而总额预付制等于把各个定点医院分成一个个小的单元，医院又把医保资金分到每个科室，科室再把额度分配给医生，单元越划越小，其风险程度越来越大，为了不超过总额指标，医生自然会筛选患者，推诿危重和高费用患者，同时把责任推给医保经办部门，导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越多。

2、医保经办机构对医院的监管（心有余而力不足）（缺少话语权）

碎片化的医保体系导致医保经办机构的谈判能力不足。我国现行医保体系的管理部门涉及人社部、卫生部、财政部和民政部等多部门，管理体系庞杂，在“碎片化”的医保管理体系中，城乡分割、地区分割也导致医保经办机构的谈判能力不足。由于医保支出占医院收入的比重不足，对医院来说最愿意接收的是自费病人、公费医疗病人，其资金支付能力强，而不愿接收普通医保病人。虽然在各地总额预付的实践中设定了10%的质量保证金，如果院方拒收医保病人，其质量保证金将被扣罚。但对一些大医院来说，其利润率一般远远高于10%，即使被扣10%质量保障金，对其收益也没有实质性的影响。

3、弱势医生与强势政府间的博弈

在我国公立医院里，起主导作用的是行政集团而非医生团体。这个行政团体既包括目前有权对医院行使行政管理和管制权力的各类政府部门，也包括医院内部专业人员之外的行政领导。医生作为专业者在医院内部管理上没有发言权，与此相对比，政府的强势体现在医保付费谈判中，本应是医保部门和医院、医生间的平等博弈，政府制定规则并居中调解。但目前我国的形势是政府既是医保经办方，又是医疗服务供给方，医疗服务的实际供给方（医生）和医疗费用的实际支付方（患者）都不能作为平等主体进行付费方式的谈判。{医保支付方式改革}.

三、支付方式改革的方向

1、加强对总额预付制的管理。

加强预算的管理，充分考虑到人口流动的加快等各种非确定性因素的影响，加强专业人才的建设，实现精算平衡。此外，总额预算范围的扩大，从各国的实践上看，很少见到在医院层面施行总额预付制的做法，英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付，中国台湾地区是在地区范围内实行总额预付，美国退伍军人医疗系统也是在整个系统范围内实行总额预付。因此，有必要扩大总额预付的范围，增强抵御风险的能力，当然这有赖于医疗保险体制的整合和医疗保险经办机构的统一。

2、医保经办管理机构的改革

进一步整合现行的医疗保险制度，把医保的管理权交由人社部管理。同时，医保经办走向“管办分开”，政府部门专职于医保政策制定和医保经办监管，同时，积极发展第三部门和非营利性组织来操作医保经办业务，引入竞争机制，赋予参保者选择医保经办机构的权利，赋予医疗机构选择医保经办机构的权利。成立医保协会，增强医保机构与大医院进行谈判的能力。

3、公立医院改革

政府充分发展民营医院。由于公立医疗体系内部的改革阻力很大，只有当民营医院达到一定市场规模，才会对公立医院形成很大的竞争压力，给公立医院改革压力。 同时适当放开医生自由执业，倒逼公立医院改革用人制度和收入分配制度，调动医生主动参与控费的积极性，建立一种正向激励机制，努力寻求“最大公约数”，让医保、医生和患者的利益趋于一致，让医生在节约费用中实现增收，而不是在浪费中获益。

总之，医保支付制度改革是医改的核心，也是医改的难点。支付方式不应只关注费用控制，而应着眼于构建激励机制和合理预期，致力于长期费用控制。从医保支付制度的实践看，引入总额支付制度的出发点是好的，其目的是遏制过快增长的医疗费用，避免医保“蛋糕”被吃光。但是，任何政策仅有良好的愿望是不够的。任何一种支付方式都不是完美的，因而需寻求支付方式组合是支付方式未来发展趋向。

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