XX有限公司：
本人基于以下原因：
一, 本人已知悉公司欲为员工购买社会保险并发放通知书；
二、本人也知道购买社会保险, 每月必须会从本人工资中扣除壹佰多元钱来的, 现本人经济困难，无能力承担自己应当承担的部分社会保险费；
三、自已也清楚知道暂时的外地户藉购买社保不能转出等,及现在的工作地域、年限难确定；
四、知道参保、退保手续繁琐(并同意不能以此为由要求公司任何经济补偿金及解除劳动合同关系)
五、现本人向公司提出要求额外每月支付多二佰元整工资，由本人到其他保险公司购买人身意外保险。其中最高有六十万元以下的住院保险费及有一百万元以下的伤亡赔偿金等。 故特向公司单位申请不为本人购买社会保险 ，且本人清楚知道该引起的法律后果。本人承诺不需贵单位返还或补缴，如由此引发的法律后果及风险由本人自愿承担，与公司单位无关。 特此承诺。
申 请 人：身份证号码：
日 期：