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甲方(赠与人)：_________(写明姓名、住址)
乙方(受赠人)：_________(写明姓名、住址)
甲乙双方就赠送_________(写明赠与标的物)事宜达成协议如下：
一、甲方将其所有的_________(写明标的物)赠送给乙方，其所有权证明为：_________(写明证明甲方所有权的证据名称)
二、赠与财产的状况：
1.名称：_________
2.数量：_________
3.质量：_________
4.价值：_________
三、赠与目的：_________
四、乙方所负义务：_________(写明乙方应承担的具体义务)