第一篇、医院感染、消毒隔离、医疗废物检查
消毒隔离整改报告
蔡甸区索河镇卫生院
医院感染、医疗废物、消毒隔离工作记录
第二篇、消毒隔离管理的持续质量改进
消毒隔离整改报告
784 ChinJNosocomiolVol.16No.72006
论 著
消毒隔离管理的持续质量改进
于 萍,杨金玲,曾慧韵
(广东药学院附属第一医院,广东广州510080)
摘要:目的 开展持续质量改进,促进消毒隔离制度落实,减少医院感染发生。方法 利用健全的护理质控网络,完善的消毒隔离制度,按标准实施质量检查,对存在的主要问题,作为持续质量改进的重点。结果 针对消毒隔离制度实施过程中存在的薄弱环节,进行持续质量改进,使消毒隔离制度落到了实处。结论 落实消毒隔离制度,持续质量改进,是做好医院消毒隔离工作的关键。关键词:消毒隔离;质量;持续改进
中图分类号:R187 文献标识码:A 文章编号:1005-4529(2006)07-0784-02
FurtherImprovementofQualityinDisinfectionandIsolationManagement
YUPing,YANGJin-ling,ZENGHu-iyun
(TheFirstAffiliatedHospital,GuangdongCollegeofPharmacy,
Guangzhou,Guangdong510080,China)
Abstract:OBJECTIVETofurtherimprovethequalityandpromoteimplementationofdisinfectionandisolationsystem,inordertoreducehospitalinfection.METHODSThequalitycontrolnetworkisappliedtoperfectdisinfectionandisolationsystemandimplementedthequalityinspectionaccordingtostandardstopromotetheimprovementofmanagementquality.RESULTSAccordingtoweaklinksexistentinmanagementtofurtherimprovethequalityofworkanalysisandinspectionthatimplemented,findoutthecourseofimplementinginexistentweaklink,improveandrealizethedisinfectionandisolationsysteminpractice.CONCLUSIONSThefur-therimprovementofqualityindisinfectionandisolationsystemimplementisthebestwaytoimprovethehospitalmanagementofdisinfectionandisolation.
Keywords:Disinfectionandisolation;Quality;Furtherimprovement
医院感染管理的一个重要内容是消毒隔离制度的落实。因此,消毒隔离管理成为护理管理者不容忽视的问题。我院护理部从今年初开始,对全院各科执行制度的情况进行了详细分析与评估,将重点放在抓制度落实,使质量持续得到改进,取得明显效果。1 对象与方法
1.1 对象 为全院26个科室,包括21个临床科和急诊科、注射室、手术室、门诊、供应室。
1.2 方法 (1)检查内容:按广东省消毒隔离质量检查内容,由院消毒隔离质量控制与持续改进组的成员,其中包括1名医院感染办工作人员,到各科室检查。检查后以科室为单位将检查结果分为能够落实项目和不能落实项目两类。以同样的方法分别于2005年3、9月份各进行1次。(2)检查项目:包括:
:[1]
医护人员和病区消毒隔离制度落实情况,共37项。
全院26个科室共计962例次,能够落实882例次,占83.16%;不能落实80例次,占16.84%,将检查中不落实的8项内容作为重点整改项目。包括:A项:做完每个患者治疗后未用消毒液擦手;B项:止血带没做到一人一条;C项:污物被服随地乱放;D项:氧气湿化瓶液未按规定时间更换;E项:门窗、输液架等没有每周清洗1次;F项:无菌物品有过期失效;G项:配制溶液没有开启日期;H项:无菌物品使用操作程序方法不正确(以下简称A项、B项、C项等)。(3)统计方法:采用柏拉图统计方法,根据归集的不落实的内容共80例次,有系统的加以分类为A项、B项、C项等8项,将每项改进前、后两次检查结果,分别计算出不落实项目所产生的数据及所占比率和累计比率,见表1。再依照大小顺序排列,加上累积率的柏拉图形,见图1。将柏拉图显示占>80%的项目,即A项、B项、C项,作为重点进行有
中华医院感染学杂志2006年第16卷第7期 785
针对性的持续质量改进,再将经6个月后改进的效果用柏拉图进行比较,见图2。
表
项 目ABCDEFGH
例次25221873221
供的洗手设施和方法也不够。
有研究表明,护理人员在日常工作中进行护理操作前未洗手时手的带菌率为100%,常见细菌有:大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌且操作前不洗手其细菌数远远超过Ⅲ类环境卫生学标准。因此,强化手卫生,防止外来菌定植及传播是非常必要和可行的预防感染重要手段[3]。护理部一方面组织全院护理人员进行手卫生知识培训;另一方面根据美国在2002年最新的院内洗手建议措施的说明,如果医护人员的手没有明显的污染,则强烈建议用无水洗手液洗手[4],经过持续质量改进,6个月后检查不落实的科室由25个降到5个。
3.2 分析B项 没做到止血带一人一条、用后及时清洁消毒的科室为22个。主要原因是个别人图方便,没有严格执行规章制度,而影响到科室这项制度的落实。通过采取为各科配备足够的止血带,考核落实到人,对重点人采取科室护士长自查,护理部抽查,并将考核结果与对科室的考评挂钩等方法,6个月后,大部科室均已落实。
3.3 分析C项 18个科室都存在污物、被服随地乱放现象。主要原因:一是思想上不重视,护理部工作重点放在无菌操作和无菌物品管理方面,对污物处理工作检查少;二是操作不正规;三是设备不完备。持续质量改进后,在执行规章制度自觉性增强的同时,为科室配备专用污衣车,6个月后不落实的科室由18个降至3个。
护理部在重点抓前3项制度落实的同时,对其他5项不落实制度也采取了针对性整改措施,使消
[2]
1 不落实项目所占比率和累计比率
改进前%
累计例次
2547657275777980
%31.2558.5781.2590.0093.7596.2598.75100.00
例次 51311000
改进后% 累计例次 % 6.251.253.751.251.250.000.000.00
5691011111111
6.257.5011.2512.5013.7513.7513.7513.
75
31.2527.5022.508.753.752.502.501.25
图1 消毒隔离制度不落实项目排序(n=
100)
图
2 消毒隔离管理持续质量管理后项目排序
毒隔离制度的不落实率明显降低。不落实的内容由80例次,降至11例次,改善效果为86.25%。
消毒隔离是预防医院感染的基本手段[5],能否防止和控制感染取决于消毒隔离工作的质量。我们通过从抓制度落实这一关键着手,开展对消毒隔离管理工作的持续质量改进,取得了满意的效果。参考文献:
[1] 李晓红.控制医院感染管理的方法与效果[J].护理管理杂
志,2004,11(4):37.
[2] 王小宁,王振英.护理人员操作前手消毒方法的探讨[J].中
华医院感染学杂志,2002,12(4):299.
[3] 游建萍,黄庆,府伟灵,等.手卫生所致医院感染的预防和控
制措施的探讨[J].中华医院感染学杂志,2005,12(4):426.
[4] 王宏拍.院内洗手新进展[J].中华医院感染学杂志,2004,14
(6):719-720.
[5] 尚少梅,王宜芝,郑修霞,等.促进护理人员洗手行为依从性
的研究[J].中华医院感染学杂志,2003,13(6):507-510.
2 结 果
根据初次调查结果显示,全院26个科室,8项消毒隔离制度不落实的例次累计有80条,其中A项不落实占31.25%,加B项27.5%、加C项22.5%,不
落实累积达81.25%。我们将前3项作为重点质量持续改进项目,逐条分析,逐项抓落实,6个月后制度不落实的例次累计为11条,改善效果为86.25%。3 讨 论
3.1 分析A项 除供应室外,其余25个科室都存在做完每个患者治疗后不能用消毒液擦手,居不落实项目之首。主要原因是护理人员对每次为患者治疗后擦手认识不足,怕过多使用消毒液伤害自己的
第三篇、护理整改报告
消毒隔离整改报告
优质护理持续改进整改报告 ——2013年1~3月
自从开展了优质护理服务以来，我们深感荣幸肩上的责任之重大，在医院与护理部的高
度重视和支持下，在科全体人员的帮助下，参与护理人员齐心协力，克服困难，积极开展工
作，在以往工作基础上，努力使每一项基础护理落实到位，使得护理服务更具人性化和亲情
化。如：为长期卧床的病人洗头、剪指甲等赢得了病人及亲属的称赞；护理人员微笑服务与
病人亲切交流沟通，重新唤起病人生命的希望。我们也认识到自己仍存在一些问题和可以改
进的空间。
一、存在的问题
（一）部分护士对优质护理服务的认识不到位，对优质护理的内容不了解或不认同，工
作缺乏主动性。
（二）护士基础知识和专科知识需要提高，不能主动发现病人的病情变化。
（三）护理技术操作水平需加强培训，因我科新护士较多，各种护理操作均有待提高。
（四）护士与病人的沟通较为机械，不能针对病人的不同特点、学识、生活背景等进行
有针对性的询问和指导。
（五）巡视病房不及时，仍有病人家属按铃呼叫等现象。
二、改进措施
（一）组织全体护士继续深入学习优质护理服务的相关 内容，及实施优质护理服务的必要性和必然性，让大家转变观念，加强认识。
（二）丰富的专业知识和娴熟的技能是优质护理的核心内容，所以我们要组织大家进行
专科知识的系统化学习，每月进行一次相关知识的笔试考核，并利用交班及查房等时机进行
口头提问，以提高全体护士的专业水平。
（三）继续加强各项护理技术操作的培训和检查，推动和促进护理人员苦练基本功，建
立学习型的护理团队，全面提高护理队伍整体素质和护理水平。
（四）进一步完善绩效考核制度，通过实行绩效考核，合理拉开分配档次，实现按劳分
配，从根本上调动护理人员的主观能动性和工作积极性。
（五）管床护士要加强责任心，真正树立“我的病人”的观念，全心全意为病人着想，
主动巡视病房，主动与病人进行沟通交流，拉近护患关系，提高患者满意度。 优质护理服务就像一缕春风，为护理工作注入了新的生机和活力！护理工作虽然平凡，
却需要用真诚的爱去抚平病人心灵的创伤，用火一样的热情去点燃病人战胜疾病的信心。中
西医结合科全体护理人员会继续努力，始终保持着对成绩永不满足，对困难永不认输，对于
工作永不放松的精神。
中西医结合科护理组
2013年3月25日篇二：护理整改措施护理整改措施 在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医
院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。 护理存在问题：
大部分“护理文件资料”无制定日期；《分级护理制度》未更新；“采血室”无显著标示；
《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”； 输液室无《输液巡视记录》；《社区出
诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》
不规范。
整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新。
在采血室明显位置悬挂“标示”； 护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体
护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，
使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理
不良事件”； 加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现
安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组
织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、 真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，
发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术
与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、
护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。 整改结果：
1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。
2、对《分级护理制度》进行了更新。
3、在“采血室”明显位置悬挂标示。
4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。
5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。 上地社区卫生服务中心篇三：护理部自查报告和整改措施 护理部自查报告及整改措施 我院根据大院附党发2012（18）号文件，认真组织全员职工学习文件精神，根据要求对
医院各方面的工作进行了自查和专项整治活动。通过整改活动开展以来，现将我院护理部自
查时存在的问题及整改措施汇报如下：
一、存在的问题
（一）医疗质量方面存在的问题：
1、简化操作流程，不能严格执行“三查七对”制度。
2、交接班不仔细，不能严格执行交接班制度，交接不清。
3、巡回不及时，疏于对病人病情及液体滴速的观察。
4、无菌技术观念不强，消毒隔离不够彻底，操作仍需进一步提高， 一次性物品的销毁不彻底、不规范。
（二）服务质量方面存在不足：
1、政治理论学习不够深入。
2、服务宗旨不够牢固。
3、业务失去追寻目标，提升滞缓。
二、原因分析
1、对加强学习的重要性认识不够；学习不扎实，主动性、自觉性学习不够，从而使自己
的观念更新滞后。
2、没有把理论学习放在重要位置，学习存在片面性，这是政治理论不成熟的具体表现。
3、理论与实践“两张皮”，没有完全结合起来。
三、整改措施
（一）切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主
动服务的思想。
具体措施：
1、护理人员必须坚持例会制度，参加医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章
制度处罚。
2、结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务的理念，提供主
动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患
者，开展优质护理服务先进个人评选活动。
3、通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为
人民服务的良好形象，做到“三好一满意”弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和
谐。
（二）建立健全有关规章制度，明确岗位职责。总结经验，逐步探索和完善适合我院的
医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。 具体措施：
1、要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院
分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规
范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础
护理。
2、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。
1)医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执
业。
2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。
3)建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护
理执业行为。
4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意
度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。
3、明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护
理行为，改善护理服务。
4、明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包
括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院
务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。
（三）加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习。 具体措施：
1、开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理
指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常
用临床护理技术服务规范》等法律法规的学习，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条
文。
2、建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作流程，制定病人安全
管理预案。
3、加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度
落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。
4、反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案
例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。
定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的
问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并设立隐患
自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。
（四）加强护理“三基”“三严”的学习考核。 具体措施：
1、强化理论考试和技术操作考核。
2、鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。
3、制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育以提高护理人员的业务技术及理论知
4、采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学习，每二月请上级专家来我院
指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。
（五）加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医嘱不符的现象
发生。 具体措施：
加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，严肃处理。
（六）加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发放使用流程
管理及高压锅灭菌监测督促检查工作；做好传染病人的消毒隔离工作，督促做好卫生员的病
房终未处理工作。
具体措施：合力分工，加强护理人员的责任心。
（七）加强值班交接班制度。 具体措施：
2、一周一次至少护理人员集体交接班。
3、加大行政查房的检查督促力度。篇四：护理整改措施 护理整改措施 针对我科护理存在的问题：我们科护士都非常的年轻作为低年资护士的我们因为工作经
验不足、技能操作不够熟练、思考问题比较单一、不善于和患者及其家属沟通、不能有效的
运用所学知识和技能迅速正确的判断和处理临床突发事件等，患者的自我保护意识越来越强，
对医疗服务的期望值越来越高。作为临床护士，必须强化服务意识，改善服务态度，优化护
患关系，提高护理质量，避免护理纠纷。 护理的整改措施：1。对于经验不足，我们要加强学习，医院增加培训的机会，我们自己
要交流经验相互学习，尤其要提高输液水平输液水平是衡量一个护士最基本的标准，常规处
置时应征求患者说:静脉输液前您能方便一下吗?静脉穿刺第1次不成功，应用道歉的语气说:
对不起，让您受苦啦，我可不可以再给您扎一次或是不好意思换个人再给您扎一针等等。工
作不忘学习，只有通过努力，掌握扎实的理论知识、熟稔的操作技能才能是一个合格的护士！ 加强责任心 责任心是个体对个人行为及服务对象负责的一种自觉意识，是执行规章制度
的保证 。护士要加强责任心，针对性地对患者进行全面护理，以增强护理效果，提高护理质
量。
提高护士沟通水平，消除纠纷隐患。（1）在优化护患关系中，沟通极为重要。没有沟通，
护理人员就无法评估患者，无法收集有效的资料与信息，无法发现潜在的护患矛盾。因此，
在护理工作中，要求每一位护士都能熟练掌握沟通技巧。进行护患沟通时，用通俗易懂、清
晰、准确、符合个性化的语言，结合患者的实际情况向患者说明诊疗计划、检查、治疗及可
能发生的并发症和意外，并认真倾听患者意见，准确回答问题。通过有效的沟通，给患者更
多的关爱，了解其心理活动，以便及时采取有效的治疗手段和护理措施，使患者心情舒畅，
积极配合治疗及护理。（2）在遇到患者或家属对我们工作有误解和偏见时，学会换位思考，
理解患者或家属。在任何情况下都保持良好的心情，以情感人，以理服人，提高患者对护理
工作的顺应性和信任度，保证护理工作顺利完成。（3）在诊疗过程中患者的经济意识比较强。
针对这一特点。我们应及时与患者或家属沟通所用的费用。对患者提出的有关费用问题、各
种各样的疑问及要求，及时提供查询帮助，化解因费用误会引起的护理纠纷。我们体会到，
优化护患关系，真心诚意地帮助患者，能够赢得患者及其家属对我们的信任，从而避免护理
纠纷。篇五：护理整改措施 护理整改措施
1、 入院指导明确，加强安全意识及时发现和评估存在导致患者跌倒、坠床的高危因，
应对病人家属进行安全教育并采取相应防范措施。
2、对于新入院的患者，由接诊护士对其进行入院评估，确认是否为压疮高危患者，采取
相
应的护理措施。
3、建立护士岗位责任制，明确护士岗位职责。
4、修订专科护理常规、操作规程和相应的制度。
5、完善修订健康教育制度及相关内容，加强责任护士对责任床的健康教育力度。
6、从护士的仪表仪容、组织纪律、服务质量、沟通与协调、基础护理、危重病人护理落
实
情况、三基三严等方面进行绩效考核。
7、制定护士培训目标、计划与内容、考核等。
8、完善分级护理质量评价标准，护士掌握分级护理的内容。
9、优质护理服务落实到位，护士知晓优质护理服务的目的和内涵。
10、组织学习危重患儿护理的相关知识与操作技能。
11、完善危重患儿护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。
12、制定观察了解和处置患儿用药与治疗反应的制度与流程。
13、组织学习科室仪器、设备使用制度与操作流程。
14、加强学习护士对专科健康宣教、出院指导的内容。
15、完善制定护理查房、护理会诊和病例讨论制度。
16、修订护理不良事件的成因分析及改进机制。
17、制定护理技术操作常见并发症的预防与处理流程。
18、完善紧急意外情况的应急预案和处理流程及组织培训演练。
19、制定新生儿室工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范，突发事件应急预案。
20、制定计划新生儿室护专业理论与技术培训考核。
21、加强新生儿室的工作人员对新生儿工作流程熟悉。
22、拟定新生儿室感染控制原则及工作流程。
第四篇、手术室整改报告
消毒隔离整改报告
手术室护理安全自查及整改工作总结报告 连平县人民医院手术室 手术室的护理安全管理是整个护理质量的重要组成部分，一旦发生差错事故及护理缺陷，
轻者影响治疗，延误手术时间，重者病人致残，甚至致死。为此我们将手术室的护理工作做
一个全面、深入的自查及整改总结：
一．存在问题
1.护士素质 手术室是医治病人的特殊场所，其工作具有特殊性和独立性，而且工作紧
张、专业性强、技术要求高、责任十分重大，这就要求手术室护士必须具备相应的素质。
2.技术操作方面 手术室护士所承担的是特殊的工作任务，知识范围要广，业务能力要
强，应急能力要快，随着社会的发展，新业务、新技术的不断的开展，新的医疗仪器设备的
大量应用，导致手术室护理人员中技术方面风险加大，影响护理安全。如手术体位安置方向
有误，体位安置不当导致压伤，约束带过紧或上肢过度外展，造成神经压迫。衬垫不当影响
病人循
环、呼吸。术中仪器使用不当，临时故障，或造成病人的损伤。
3.清点物品有误 术前、关闭体腔前后，器械、敷料、缝针等清点有误，操作不当导致
缝针弹出，方向不明寻找困难，器械完好性被疏忽。
4.用药有误 药物摆放有错，标识不清导致误用。
5.手术病人护送不当 护送途中发生管道或引流管脱落，病人坠床，给日后医疗纠纷埋
下了隐患。
二．整改措施
1.加强手术室护士的自身素质 为了更好的胜任手术室这种特殊环境的特殊工作，必须
加强体育锻炼及心理素质培训，增强适应能力和耐受能力，及时调整好身体和心态，永远保
持健康的身体、心理素质，以适应长期紧张的工作。
2.加强业务学习 各层手术室护士均需按专科护士的要求落实护理理论和技术操作，不
断深化自身知识内涵，拓宽护理知识面，熟练掌握各种抢救技术，熟知各种仪器的使用方法，
妥善安置手术体位，使肢体处于功能位防止过度外展或牵拉而损伤神经，做到术中主动、及
时、默契的配合。严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作，控制术中感染。
3.严格执行手术清点制度 手术前、后洗手护士与巡回护士必须认真仔细清点器械、敷
料、缝针等，同时检查器械是否完好，凡属清点范围内的物品，未经允许，不得拿出或拿进
手术间，术中临时添加的物品，要与洗手护士核对，所有记录都要详细登记到清点本上。在
每台手术后清洗器械，打包时，要再次核对器械件数。
4.严格执行查对制度 术中需要输血时，必须经两人认真核对无误方可给患者输入。执
行口头医嘱时要复述一遍无误后方可执行，用过的空安瓿、输液瓶应保留便于核对，待手术
结束后方可扔掉。手术室内的各种药品和物品都应定点放置，标签醒目。
5.加强病人的安全管理 认真检查平车的安全性能，转送病人时，妥善安置好各种管道，
拉起床栏。
总之，手术室护理安全是为患者提供优质服务的基础，是保证护理质量的根本，我们将
贯彻预防为主的精神，每个人行动起来不断吸收经验，更新观念，提高综合素质，最大限度
地控制各种不安全因素，保证患者生命安全。篇二：手术室整改通知 整改通知
手术室：
彻底地清洗污染在器械上的血渍、污渍是保证消毒和灭菌成功的关键。为加强器械清洗
质量管理，提高医院感染控制水平，以免给我院造成不必要的损失，请手术室对器械清洗过
程存在的以下问题立即整改：
存在问题：
一、手术室条件的限制，清洗程序简单化，直接影响消毒灭菌效果。清洗室的布局流程
是否合理？清洗消毒人员是否培训过，有无资质？多酶浸泡时间和水温是否能达到，有无高
压水枪、有无超声清洗机、有无烘干机？等。
二、 一些工作人员误认为只要“消毒灭菌”后就无菌了，也不会存在任何问题 －－－
－错错错。 整改意见：
一、加强管理，加强培训
二、加强个人防护
三、制定正确的清洗流程
四、要有必要的清洗工具
五、安全有效的清洗产品
六、加强监督、监测
感控办
2014年12月31日篇三：医疗质量整改报告( 手术室 12月 )65654 201(4） 4 季度（麻醉科）病区 医疗质量检查存在问题的整改报告 ***********医院管会： 我科接到医疗质量整改通知，组织全科人员学习相关法律法规和医院的规章制度，对存
在的问题进行自查讨论总结，认真查找原因，认真梳理，针对存在的问题整改如下： 医疗
质量整改方案:
1 科室每位人员熟记医院核心制度。 2 护士长加强科室资料记录，力求完善。 3 加强护理安全核查。
4 落实好手术室术前、术后访视工作，并记录完整，准确。每月质控记录尽量详细。 5将高危药品规范存放。
6 加强手术安全核查表填写规范及准确性。 7定期加强对一次性物品存放柜的清洁和消毒。 8医护人员积极学习本专业的相关理论。 （ 手麻科 ）病区
2015年 1月29日 注： 一式两份
一份交质控办，一份存档本科室 1篇四：手术室质量检查存在的问题及整改措施 手术室质量检查存在问题及整改措施 篇五：手术室空气培养超标原因分析及整改措施 手术室空气培养超标原因分析及整改措施 2014年5月29日我院感染控制科对我科进行了首次空气、物表、消毒液、洗手液、医
生护士刷手细菌培养，结果示部分手术间空气、物表超标。针对此次培养结果，我们进行了
原因分析讨论，并作出了相应的整改措施。
一、 原因分析：
1、 整个净化系统的温度大于29摄氏度，严重超过了手术室空 气培养要求的24摄氏度环境。
2、 麻醉恢复室、中控走廊送风口五过滤网，导致尘埃不能按 标准滤过。
3、 1、3手术间远程系统漏口，与外界直接相通。
4、 手术间清洁：手术室没有卫生员，没有每日清洁，护理人 员清洁过程，清洁用具没有做到一用一浸泡消毒。
二、 整改措施
1、5、30日已打电话到净化系统负责工程师金师傅，要求尽快安 装过滤网，并进行净化系统温度调节。
2、暂用胶带纸封闭1、3手术间远程漏口，防止与外界相通影响 培养结果。
3、组织护理人员再次清洁手术间，清洁用具用前浸泡消毒，争 取做到手术间一用一消毒。提高消毒液浓度，由原来的 500mg/l含氯消毒剂改为1000mg/l含氯消毒剂湿式擦拭术间 物表，擦拭地面。
4、请领紫外线消毒车，对各手术间进行1小时/每次紫外线照射消毒，每日2次。
5、准备培养前，禁止无关人员进入需培养区域，减少由于人员走动引起的细菌超标。
第五篇、护理质控整改措施
消毒隔离整改报告
篇一：护理质控检查及整改措施07
护理质控检查及整改措施篇二：第二季度护理护理质控检查整改措施
第二季度护理护理质控检查整改措施
神经外科一区李群香
消毒隔离：
1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。
2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。
3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。
4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。
护理文书：
存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。
护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。
大交班本：一班未签名。
整改措施：
1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。
2、督促医生在开医嘱及时填写页码。
3、经常查看交班本，发现问题及时改正。
特一级护理、基础护理质控检查情况
病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全
考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。
整改措施：
1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。
2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录 一月份护理工作小结 一月份工作计划：
1、制定护理工作年计划、季安排、月重点 2、制定“三基三严”培训计划。 3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。 4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因， 认真整改。
2、 工作小结： 本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作 年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施 各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各 负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行 了及时整改。 一月份护理工作存在的问题： 1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识， 2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。 3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执 行医嘱皮试结果未填写。 4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不 知晓，患者出手术室无输液卡。 5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。 6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。
3、整改措施： 1、护理部加强制度落实的督导。 2、强调护士长在科室管理中的重要性。 3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文 书的书写。 4、加强护士言
行规范的学习。 5、严格执行技术操作规程和护理常规。 6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领 导协商，酌情整改。
4、护理部 二月份护理工作小结 二月工作计划： 1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。
2、安排春节值班和组织节前巡查。
5、 工作小结： 本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行 检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物 按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：1、各科 室春节值班人员已落实。2、急救药械管理规范，完好率 100%。3、 备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气 以备急需。
6、 存在问题： 1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。 2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。 3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。 4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。
7、 整改措施： 1、 加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。 2、 严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。 3、 继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。
8、护理部 三月护理工作存在问题及整改措施 一、存在问题： 1、 病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。 2、 健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康知识不知晓。 3、 护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。 对待病患态度欠热情周到。
4、 个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。 5、 检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。
9、二、整改措施 1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。 2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实 的给予相应的经济处罚。 3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。
4、严格执行技术操作规程和护理常规。 5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对 不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处罚。
10、 护理部 2010-3 四月护理工作小结 四月工作计划 1、护士节活动安排（护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练） 2、重点检查各科室院感管理情况。
11、 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责 任人，避免了许多安全隐患；严格执行查对制度和护理操作规程，巡 视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进 行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标 准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进 行。
12、 三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个 别病人使用小电锅热饭；护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱 漏签名；护理记录中外出病人未归院漏记录。
13、 整体护理存在问题：对 病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。
14、 整改措施：对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的 原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从 主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物 品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的配合，为病人 创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情许可 的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查；技术操作要反复 多次练习，力求精益求精；治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符 合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏；护理文书 的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班 前再核对一
次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管 护士要及时评价，持续改进。 加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行《院内感染管理 条例》的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无 菌技术操作。
15、 护理部 五月护理工作小结 五月工作计划 1、组织庆祝 5. 12 护士节活动。 2、检查科内各种登记及护理八大本完成情况
16、 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问 题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病 历书写后认真核查，提高护理文书书写质量；成功举办了“5. 12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了一定的提升。 对各科室内各种登记及护理八大本完成情况做了一次详细的 检查，总体执行情况较好，个别科室流于形式，落实不够到 位。查对医嘱记录本登记不规范，有代签名现象。 本月存在问题：病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求 各个班次均要参与病房管理，随时督促整理，分管护士要深入细 致地做好解释工作，对病人暂时无法带走的物品，放仓库拒厨暂存 。对新入院的病人在不影响病情及抢救的情况下，或病情稳定后及 时进行卫生处置。技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益 求精。消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉 执行制度的意识教育。护理文书书写个别护士仍没有养成写完记录后 自查一遍的习惯，继续强化教育。 护理部 2010 年 5 月 六月护理工作存在问题及整改措施 一、 存在问题： 1、 病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱；个别科室“三短 九洁”落实不到位；床单位病人出院后终末消毒不及时； 2、 办理病人出院流程不合理，手续繁杂。 3、 消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术 要求严格落实，供应室消毒记录欠完整；产房进出未换鞋 和未穿隔离衣． 4、 病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。 二、整改措施 1、 要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均 要参与病房管理，随时督导整理；加强病人基础护理，做好病床单 位的终末消毒。 2、 简化病人出院流程，减轻病人的负担。避免不必要的繁琐。 3、 严 格 落 实 消 毒 隔 离 制 度 的 落 实 ，严 格 执 行 无 菌 技 术 操 作 规 程 做 好 消 毒 灭 菌 和 隔 离 工 作 。 4、 护 士 长 加 大 管 理 力 度 ，做 好 各 项 病 历 文 书 的 书 写 和 各 项 登 记 工 作 。着 重 强 调 正 确 的 书 写 方 式 ，加 强 工 作 责 任 心 。 护 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月护理工作小结 七月工作计划 1、组织全院护理操作考试． 2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试． 3、重点检查健康教育落实情况 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理．做好卫生健康宣教：病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位． 按时组织护理操作考试，考试合格率90%．开展母乳喂养知识培训并 组织考试，合格率 100%。抽查病人及家属对相关健教知识知晓 ． 本月存在问题： 1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位． 2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等． 3、健康教育工作仍需加强．安全管理知识应宣传到每位患者． 4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极． 整改措施： 1.加强晨晚问护理．做好卫生宜教，做好病人的基础护理工作． 2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作． 3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量． 对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习 再补考． 护理部 2010 年 7 月 八月护理工作小结 八月工作计划 1、组织全院护理操作考试。 2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。 3、重点检查健康教育落实情况。 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按 整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位。 急救药品物品器械管理规范，完好率 100%;按时组织护理操作考试， 考试合格率 95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率 100%,. 各科室无菌物品完好率 100%;护士行为基本规范；各科室质控工 作开展持续改进，有记录和质
量追踪。 本月存在问题： 1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到熟练知晓。 2、消毒隔离制度执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠 清洁，吸氧装置湿化瓶未干燥保存。 3、个别护士对核心制度未做到熟练知晓，仍需加强学习。 4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极。 5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。 整改措施： 1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。 2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。 3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。 4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的 人重新学习再补考。 5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员熟练知 晓。 6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程执行，特殊导管有 标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。 护理部 2010 年 8 月 九月护理工作小结 九月工作计划 1、组织全院护理操作考试。 2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。 3、重点检查健康教育落实情况。 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历 书写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位 。急救药品物品器械管理规范，完好率100%;按时组织护理操作考试 ，考试合格率95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%。各科室无菌物品完好率 100%;各科室质控工作开展持续改进， 有记录和质量追踪。 本月存在问题： 1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到熟练知晓。 2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时， 治疗车清洁消毒未严格落实。 3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。 4、护士仪表行为欠规范，有指甲过长、着装不规范，私自换班现象。工 作中未做到四轻。 5、交接班制度落实不到位，交
第六篇、消毒隔离质控表
消毒隔离整改报告
消毒隔离质量评估表
备注：评价方法：全部符合要求得5分，一处不符扣1分，依次类推，最低得1分。以打“√”的形式表示。
第七篇、护理不良事件整改措施
消毒隔离整改报告
篇一：护理不良事件成因分析及改进制度
护理不良事件成因分析及改进制度
一、护理不良事件主要成因分析
1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。消毒隔离整改报告
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施
1．严格执行护理三查七对制度。消毒隔离整改报告
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作
的保证。
10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇二：2012年上半年护理不良事件可持续改进 2012年上半年护理不良事件可持续改进
一、项目小组成员：
组长：张小梅
副组长：马涛
组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。
二、问题程述：
2012年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。
二、原因分析：
项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。 确定主要原因：
1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。
2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.
4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。
5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。
三、改进措施：
1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。
2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。
3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。
4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。
5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。
6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。
7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。
8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。
9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇三：2014年度护理不良事件成因分析报告
2014年度护理不良事件成因分析报告
2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：
一、2014年度护理不良事件分类汇总情况
图表1 2014年度护理不良事件分类情况图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况
从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是 用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起） 图表32014年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2014年度护理不良事件发生时间特点
图表4 2014年度护理不良事件发生日期特点
图表5 2014年度24小时内护理不良事件发生例数情况
从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点
图表62014年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况
图表72014年度护理不良事件发生人员能级分布情况
从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、2014年度主要护理不良事件原因分析及整改措施
（一）用药错误主要原因分析及整改措施
7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。 图表7 2014年度用药错误主要原因分析
主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2014年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。 改进措施：
1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。
第八篇、门诊整改报告
消毒隔离整改报告消毒隔离整改报告
验收整改报告
新城区卫生局领导：
王卫东骨科门诊部于2014年11月28日接受了设置医疗机构专家组及业务科监督所的现
场验收。根据现场并对照验收细则，我部进行了细致的整改，现特将整改情况报告如下：
一、完善了各项规章制度。在原制度各项规章制度基础上，新增了《门诊部质量管理委
员会职责》、《门诊部感染管理委员会职责》、《门诊部医疗设备管理委员会职责》、《门诊部消
费安全委员会职责》、及《抢救规章制度》、《环境安全管理制度》、《门诊部感染管理制度》、
《感染报告制度》、《总务后勤工作制度》、《检验科安全管理制度》、等23项规章制度，基本
上达到了验收意见及验收细则的相关要求，为今后进一步规范本部的医疗活动奠定了基础。
二、由于门诊部是租用内蒙军区的军产房，暂无法开辟新的疏散通道，我们新增了安全
出口标识及应急通道指示牌。经与八一小区物业协商：其水电工确保在出现水电故障时能够
及时前来维修。并租赁了发电机，做为供电部门停电时的应急电源备用。
三、制定了护理培训计划，将定期进行心肺复苏培训，并做好记录。抢救车内物品、效
期有专人负责。一次性过期两个月导尿包已经更新。
四、检验科新安装了大功率排风扇，改善了室内通风。临检、生化的室内质控已完善。
门诊部检验科不开展免疫检测。
五、药房已健全了各项规章制度，在今后工作中完善药品采购、 保管、发放登记，并及时签名。
六、医疗垃圾暂存处：重新加锁标识明显。并定做铁皮柜放于室外。 经过以上整改。对照现场验收意见书，及现场验收细则，基本符合开放门诊部的条件。
在今后工作中我们要严格执行各项法律法规认真落实各项规章制度，定期检查、监督，努力
的给患者营造安全、舒适、高效的就诊环境。杜绝各种差错，事故及院内感染的的发生。争
取打造一个技术先进、管理到位、服务热情、患者满意的专科门诊部。 此报告消毒隔离整改报告 王卫东骨科门诊部
二零一四年十二月一日篇二：诊所整改报告书 民勤县三雷镇马建中口腔诊所 整改报告书 民勤县卫生监督所：
针对上级领导对我口腔诊所检查所出现的问题作出整改，情况如下： 卫生监督所整改意见：责令诊所停止开展医疗执业活动，待取得《医疗执业许可证》后
方可从事医疗执业工作。
整改情况：本诊所立即停止有关口腔治疗一切医疗活动，并招聘有执业资格的口腔大夫
刘晓燕立即到位工作；并注册到本门诊进行口腔执业工作，并按照上级领导文件指示，执业
人员严格按照执业地点、执业类别在本门诊执业。 本诊所承诺：
以后在未取得《医疗执业许可证》的情况下，不擅自从事一切医疗活动。 二〇一三年十一月二十八日篇三：整 改 报 告 关于南阳市枣林办预防接种门诊 整 改 报 告
市示范门诊验收领导小组： 2011年11月15日，市示范门诊验收领导小组一行四人，在中心领导的陪同下对我办事
处省级示范化门诊进行了全面的考核，在考核过程中发现的问题并给予了整改意见。我办事
处接种门诊经过认真细致的复核检查后，发现存在一些不足之处，并及时严格按照市示范门
诊验收领导小组提出的整改意见，进行了逐步落实、完善和改进。现将整改后的工作情况回
报如下：
一、工作制度与公示
各室在醒目位置张贴《河南省免疫规划主要技术规范》规定的各项公示材料，并且确保
公示的内容准确无误。
二、预防接种实施
1、做好应种对象的筛选及预约通知工作留下相应的痕迹，筛选应在接种底册中标记“//”，
未预约或者多次预约未种者，在接种底册中标注原因，并注明通知方式和时间。
2、完善查漏补种、主动搜索的相关数据、工作记录、工作总结等相关资料，每半年对辖
区内适龄儿童预防接种情况进行一次全面摸底排查。
三、资料管理
1、进一步完善了接种登记资料，真实、完整登记内容。
2、使用预防接种信息化管理系统管理儿童信息，信息系统的数据要与接种底册完全一致，
并能熟练利用信息系统筛选、预约、分析 等各种操作。
3、已完成2005年以来目标儿童的录入。
4、确保每月接种报表数据与小结中数据一致，每月对门诊运转情况进行分析总结。
5、保证国家免疫规划疫苗统计接种率均大于95%。 根据《河南省卫生厅关于开展预防接种单位考核验收工作的通知》和《河南省预防接种
单位考核验收方案》和南阳市预防接种单位考核验收小组在2011年11月15日进行的现场考
核验收中发现的问题和不足，我们认真、及时地进行了全部的整改工作。请南阳市预防接种
单位考核验收小组对我办事处预防接种门诊的整改工作进行复验。 特此报告！
枣林办预防接种门诊
2011年11月28日篇四：大全诊所整改报告 大全诊所整改报告
尊敬的武侯区卫生执法大队的各级领导： 在这次检查中队大全诊所指出不足问题，予以了高度重视，武侯区执法大队领导同事组
织我们认真学习了关于医疗垃圾的法律、法规文件，为进一步加强医疗法务的安全管理，进
一步完善医疗垃圾的收集、分类、运送、储存位置的管理，防止疾病传播，保护环境安全给
予重要指示，将整个情况如下：
一、存在的问题：
1、制度不健全；
2、有部分损伤性医疗垃圾没有使用专用利器盒；
二、整改措施：
1、认真学习卫生部、武侯区卫生局、区卫生执法大队的各种文件精神的要求，建立健全
各项规章制度，完善医疗废物的管理规范；
2、严格将医疗废物及生活垃圾分类收集，杜绝医疗垃圾与生活垃圾混装；
3、按照医疗垃圾分类存放带有“警示”标识的防渗漏的专用黄色塑料袋；
4、损伤性医疗垃圾如：针头、刀片等各种损伤性废物，毁形、消毒后放入防耐穿刺的容
器内；
5、一次性医疗器械使用后首先毁形、消毒、放入医疗废物专用的黄色塑料袋内；
6、使用防遗漏的运输工具将收集到的医疗废物送到指定地点。 以上措施敬请区卫生局
及区卫生执法大队的领导监督。 此致
大全诊所 全国君 2013年3月25日篇五：门诊部自
查及整改报告 门诊部自查及整改报告 为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院严格按照《执业医师法》、《医疗废物管理
条例》等相关法律法规，依法执业，并根据宛医专【2012-20】号文件，我单位进行了自查自
纠工作。自查情况如下：
一、医疗质量管理
1、我院设置了内科、外科、儿科、妇产科、五官、中医科、中西结合科、医学检验科，
根据患者需求导诊分诊，合理安排门诊科室。
2、门诊病历及处方书写符合《病历书写基本规范》、《处方管理办法》的规定。门诊登记
齐全，各类申请单项目齐全，描述清楚。
3、门诊设有抢救室，抢救室设备齐全，急救器材、药品定位放置，定期检查、保养、维
修，设备性能良好，处于应急状态。常用抢救器械、无菌包、吸痰盘、输氧盘均在有效期内
使用。门诊抢救工作及时，有上级医师参加并进行指导。
二、规章制度及岗位责任制
1、按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定
期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和
服务质量，不断提高服务水平。
2、对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、
处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对
重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。对所有医疗
废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污
物暂存处做到了“五防”。一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到
了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗
废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设
备。
3、管理报告情况：我门诊建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，
疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟
报情况发生。
4、管理自查情况：经查我从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品
5、明确岗位责任制，定职定岗
三、“三基三严”的培训与考核 护士能认真履行岗位职责，严格执行“查对制度”及交接班制度等核心制度，熟悉护理
常规并按常规实施护理，在实际工作中遵守操作规程。落实护理分级护理、巡视、查对、遗
嘱执行、危重病人抢救护理、消毒隔离等基本制度。
四、医德规范学习
定期组织医德规范学习培训，提高医务人员的职业素养。