篇一:《索赔申请书范本》
索赔申请书范本
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本人就职读________________________，于××××年××月××日购买了xxxx保险。投保号码为________________________________ 。 ××××年×× 月××日经________________________ 医院确诊骨折 ，现特提交有关证明资料，申请领取保险金。
申 请 人：________________________
身份证号：________________________
××××年××月××日
注意：本申请书需一式叁份
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（一）被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险人按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
被保险人身故前已领有本条第（二）款、第（三）款的保险金的，身故保险金为扣除已给付保险金后的余额。
（二）被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾裸位金石如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。
1．被保险人因同一意外伤害事故导致《给付表一》一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项{劳动索赔申请书模板}.
残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。
2．被保险人本次意外伤害事故所致之残疾，如合并以前因意外伤害事故所致的残疾，可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾保险金者，保险人按较严重的项目给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。
（三）被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表））（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧伤程度及卞列约定给付意外伤害烧伤保险金。
1．被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的，无论是否发生在身体同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。
2．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，险人给付其中较高一项的烧伤保险金，即：后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。
3．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项保险金之和，但给付金额总数以保险金额为限。
责任免除
第四条因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：
（一）投保人、被保险人、受益人的故意行为；
（二）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
（三）被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；{劳动索赔申请书模板}.
（四）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；
篇二:《索赔申请【模板】》
索赔申请
中国人民保险公司：
我公司在贵司投保了 ，保单号为 ，出险时间为 年 月 日，地点 ，因 ，造成 事故，受损失财产 。现向贵司提出赔偿，索赔金额共计 。
请核实并将赔款支付我司。
篇三:《劳动仲裁申请书(工伤赔偿范本)》
劳动仲裁申请书
申请人：XXX，性别，民族，出生年月，住址，联系电话. 被申请人：单位名称，住所地。
负责人：姓名 职务： 联系电话：
请求事项
依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资元、鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。
事实与理由
XXXX年X月，申请人到被申请人处上班，担任XX一职。XXXX年XX月XX日XX时左右，申请人上班时因工作原因，受伤。送XX医院，被诊断为：双额颞脑挫裂伤，双额颞顶硬膜下血肿，双额颞颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，左侧额颞头皮裂伤。 XXXX年XX月XX日，XX市人力资源和社会保障局作出工伤认定。XXXX年XX月XX日，XX市劳动能力鉴定委员会对申请人的工伤作出X级伤残的鉴定。申请人因工伤应获得的赔偿为元，其中停工留薪期工资元，鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。
申请人依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等有关规定，提起劳动仲裁，请求贵委依法裁决。
此致
XXXX劳动争议仲裁委员会
申请人：XXX
二〇一五年六月 日
篇四:《索赔申请书》
中国人民财产保险股份有限公司 责任信用保证保险出险/索赔通知书
篇五:《索赔申请书》{劳动索赔申请书模板}.
保险索赔申请书
***保险公司：
我叫***，年龄22岁，所在学校***学院 。2015年4月 8日，在实习过程中因操作不当，导致出现右手食指末节不全离断伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费****元，因我办理贵司保险 ，（投保号：***）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
此致
敬礼
申请人：
2015年6月4日
篇六:《索赔申请书1》
索赔申请书
华安财产保险股份有限公司：
我儿陈景隆系遂溪县北坡镇茅塘初级中学九（2）班学生，于2015年1月13日21时40分在遂溪县北坡镇上塘村发生交通事故，该事故共造成两死两伤，我儿属重伤者。事发后，交警及北坡镇政府、北坡派出所等单位积极协同及时将我儿送往解放军196医院抢救治疗。医疗诊断为：1、创伤性失血性休克，2、左股骨髁上粉碎性骨折伴股神经损伤，3、左足挤压伤，4、足背皮肤挫裂伤，5、腹部闭合性损伤，6、脑震荡，7、全身多处软组织挫擦伤。
医疗费用：
第一阶段住院时间为2015年1月14日至2015年3月19日，医药费12.5万元，其中住院费8.6万元，经医生同意自购血液、药物共
3.9万元。
第二阶段住院时间待医院通知决定，包括多次的复查、拆除固定支架等，还需相当一笔的费用。
第三是营养的供给。我儿本来身体瘦弱，加上这一事故的影响，更需加强营养的供给，这也需一笔费用。
索赔金额：
根据我儿陈景隆目前的身体情况及后续的医疗费用，特向贵公司索赔人民币35万元。
索赔理由:
1、经查实，陈景隆属校方责任险的投保者。
2、事发当晚第二节自修课陈景隆不参加自修，属于缺课，跟班教师及值日领导无告知家长，这是一大失误。
3、陈景隆属学校住宿生，自修下课后，学校值日人员和相关教师未能及时检查学生在校情况，更有甚者，学生爬墙外出学校也不知道，这是学校管理制度不严，制度不落实所致。
4、学校门卫巡查工作不到位。
5、校方责任保险有关条款规定：“被保险人的安全保卫、消防、设施设备管理等安全管理制度有疏漏，或者管理混乱，存在安全隐患，而未及时采取措施”，“对未成年学生擅自离校等与学生人身安全直接相关的信息，被保险人发现或者知道，但未及时告知未成年学生的监护人，导致未成年学生因脱离监护人的保护而发生伤害”，根据这一规定，该事故属校方责任，应予赔偿。 根据以上五条，特提出索赔申请。
索赔人：陈基
2015年5月12日
篇七:《索赔申请书》
索赔申请书
______________________：{劳动索赔申请书模板}.
2012年11月30日，本人委托贵公司将一条极品鹅绒被王和一套高档陈列柜台运输至上海奉贤区同谊路333好，交付给收货人陈开飘(以下简称收货人)，在上海收货人验收时发现陈列柜台已经破损严重已无法使用。主要原因是本人要求货物要打木架包装才能发运，而贵公司没按客户要求产生柜台损坏无法使用。 本人向贵公司郑重要求立即赔偿陈列柜台费用和运输费损失：
共计:_________
以上是本人的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将陈列柜台送去经我公司认可、有相应技术能力修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏陈列货柜送去修理、恢复完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
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2012年12月6日
篇八:《劳动争议仲裁申请书+赔偿清单(杨仁义)》
劳动争议仲裁申请书
申请人杨仁义，男，汉族，1966年5月18日生，住安徽省霍山县诸佛庵镇石家河村马兰冲组044号，电话：13705515125（转）。
被申请人安徽雅晟装饰工程有限公司；{劳动索赔申请书模板}.
住所地：安徽省合肥市九华山路3-1-303号；
法定代表人：苏显才，总经理，电话：13866114126。 申请事项：
1、依法解除双方事实劳动关系，裁决被申请人自2013年3月至2013年11月为申请人补缴社会保险；
2、裁决被申请人支付申请人未签书面劳动合同双倍工资36000元；
3、裁决被申请人支付申请人解除劳动关系经济补偿金4500元；
4、裁决被申请人支付申请人工伤保险待遇费用147023元（详见清单）。
事实与理由：
申请人2013年3月1日至被申请人处工作，从事电焊工，双方未签书面劳动合同，被申请人也未依法为申请人缴纳各项社会保险，双方约定月工资为4500元。2013年3月9日，申请人在滨湖假日工地工作时被楼上坠楼的水泥块砸伤头部，送往医院急救。经诊断，伤情为“闭合性颅脑损伤
（重度）：1、右侧额顶多发急性硬膜外血肿2、外伤性蛛网膜下腔出血3、右额顶多发颅骨骨折”等多处伤。申请人住院治疗至次月3日伤情稳定出院，遵医嘱回家休养。其后数次复查，医嘱继续休养。2013年6月19日，合肥市包河区人社局依法作出“包河工认【2013】321号认定工伤决定书”，认定申请人为工伤。2013年10月8日，合肥市劳动能力鉴定委员会作出“合劳鉴（2013）第1816号职工因工劳动能力鉴定结论通知书”，鉴定申请人为工伤九级。对上述两项书面结论，双方在法定期限内均未依法定程序表示异议。
综上，申请人因工受伤并致工伤九级，依法应当享受相关待遇；同时，被申请人违反有关劳动法律法规，也应承担法律责任。现双方协商不能，故此，为维护合法权益，申请人依法申请劳动仲裁，请求裁如所请！
此致
合肥市包河区劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
年 月 日
赔 偿 清 单
1、医药费：546.65元（住院费单位已付）。
2、住院伙食补助费：780元（26天×30元/天）。
3、交通费：500元（酌定）。
4、护理费：6628.8元（4143元/月×80%×2个月）{劳动索赔申请书模板}.
5、鉴定费：280元。
6、停工留薪期工资：31500元（4500元/月×7个月）。
7、一次性伤残补助金：40500元（4500元/月×9个月）。
8、一次性工伤医疗补助金：24858元（4143元/月×6个月）。
9、一次性伤残就业补助金：41430元（4143元/月×10个月）。
上述各项合计为147023.45元
10、解除双方事实劳动关系，裁决被申请人自2013年3月
至2013年11月为申请人补缴社会保险。
11、裁决被申请人支付申请人未签书面劳动合同双倍工资
36000元（4500元/月×8个月）。
12、裁决被申请人支付经济补偿金4500元。
计算赔偿依据的法律法规
1、《中华人民共和国劳动法》、《劳动合同法》、《劳动争议调
解仲裁法》
2、《工伤保险条例》、《劳动合同法实施条例》
3、《安徽省实施＜工伤保险条例＞办法》
4、《2012年度合肥市职工平均工资》——2013年统计公报