因工死亡协议书

篇一:《2016工伤死亡赔偿协议书范本》

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2016工伤死亡赔偿协议书范本[1]

甲方：_______________

乙方：_____系受害人父亲，身份证号：_____)

_____(系受害人妻子，身份证号：_____)

受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：

一、本次事件，就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

二、赔偿对象(供养亲属)：

父亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

母亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

妻子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

女儿：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

儿子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____

乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。

第三条赔偿金额

甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。

第四条付款方式及期限

本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为_____。

第五条赔偿效果

1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。

3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。

4、受害人王建明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。{因工死亡协议书}.

第六条违约责任

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。

七、陈述与保证

1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

八、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。

2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任

何理由变更、解除。

甲方：__________ 乙方：__________

_____年_____月_____日

2016工伤死亡赔偿协议书范本[2]

甲方：广州市XXX工程有限公司

法定代表人：XXX，职务：经理

乙方：刘XX，刘三之父，身份证号码：

黄XX，刘三之母，身份证号码：

乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20xx年8月7日发生工伤事故，经抢救无效于2008年8月7日死亡。刘三，男，19岁，身份证号码：，供养亲属及直系亲属身份情况：{因工死亡协议书}.

父亲：刘XX，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;

母亲：黄XX，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： .

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《 省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省XX市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于2008年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(盖章)：

乙方签字：

签订时间：2xx年8月15日

【扩展】

最新工伤死亡赔偿标准：

2015年1月20日国家统计局公布2013年度全国城镇居民人均可支配收入为26955元。随着上述统计数据的公布，根据《工伤保险条例》第三十九条的规定，2015年发生的工亡事故，其赔偿标准也有了提高。现根据上述规定，对2015年工伤死亡赔偿标准进行总结如下：

一、丧葬补助金标准：为6个月的统筹地区上年度社会职工月平均工资。

计算公式： 2013年统筹地区上年度职工月平均工资×6=丧葬补助金

二、供养亲属抚恤金标准如下：

1、配偶抚恤金计算公式：工亡职工本人工资×40%/月=配偶抚恤金。

2、其他亲属抚恤金计算公式：工亡职工本人工资×30%/人/月=其他亲属抚恤金

3、孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。

三、一次性工亡补助金标准为：2013年度全国城镇居民人均可支配收入(26955元)的20倍。

一次性工亡补助金计算公式：26955元×20=539100元

2015年一次性工亡补助金比2013年提高了很多。

注：伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助。一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受丧葬补助金和供养亲属抚恤，不能享受一次性工亡补助金。

篇二:《工伤死亡赔偿协议书》

***工伤死亡赔（补）偿协议书

甲方：1、***（身份证号：************）女，***之妻

2、***（身份证号：***********）男，***长子

3、***（身份证号：**********）男，*****次子。

乙方：********************公司

法定代表人：****，职务：****

委托代理人：***，职务：****

甲乙双方就四川攀峰路桥集团有限公司劳动合同制员工 ***（男，身份证号：**********）****年*月**日在**********因****死亡的有关赔偿事宜，依据国家《劳动法》、《劳动合同法》、国务院《工伤保险条例》（国务院第586号令）等法律法规，经协商达成以下具体赔偿条款:

一、双方同意按照工伤死亡性质处理赔偿事宜。

依据国务院《工伤保险条例》第三十九条 职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。 二、丧葬补助金

标准：为6个月的统筹地区上年度社会职工月平均工资。成都市****平均工

第 1 页 共 4 页

资为******元；折合为月标准：*****元。

计算公式：****年统筹地区上年度职工月平均工资×6=丧葬补助金

**** X 6=******元

三、一次性工亡补助金

标准：****年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。据****年**月**日国家统计局网站消息，****年度全国城镇居民人均可支配收入为******元。 一次性工亡补助金计算公式： ****元×20年=******元

以上合计第二项、第三项合计金额为：******+******=******元；

四、供养亲属抚恤金：****

***妻子***未满55周岁，不属于法定配偶抚恤金领取范围；需要先向乙方提供A、冉启志与陈克平法定夫妻关系证明；B、由国家法定劳动能力鉴定机构出具的、具有法律效力的“完全丧失劳动能力”证明文书，并经乙方报单位参保地社会保障机构确认并认可后，方能按照法律、法规确定的标准和年限享受。（双方出具承诺书 附后）。

2、其他直系亲属抚恤金计算公式：工亡职工本人工资×30%/人/月=其他亲属抚恤金；因***共有兄弟姐妹三人，对父母的赡养义务应为子女共同承担，此费用*****应负担三分之一，即：****元/月。

***的母亲抚恤金：***元/月 x 12月 x **年 = ****元

第 2 页 共 4 页

此款需要向甲方提供***与父母的直系亲属关系证明并经甲方报单位参保地社会保障机构确认并认可后，方能按照法律、法规确定的标准和年限享受。

3、****父亲已去世、儿子***、***已成年，不适合领取亲属抚恤金的相关条件，不予核算。

五、乙方考虑甲方的种种因素，给予甲方一次性补偿金总额******元（此款包含直系亲属的安抚费、甲方亲友奔丧期间车旅费、住宿费、误工费、生活费等一切费用）。由乙方预付的已发生的住宿、餐饮费用由乙方承担，不从上述费用中扣除。

六、本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务；甲方自愿放弃就双方中终止劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果一致同意。

八、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份报公司人力资源部存档。本协议自甲乙双方签字盖章（捺印）后即发生法律效力。涉及到与处理此事有关的证明、证件等资料由甲方负责及时提供。

附件：

第 3 页 共 4 页

1、户口簿复印件;

2、妻子***身份证复印件及与死者夫妻关系证明;

3、儿子***、***身份证复印件及与死者父子关系证明;

4、母亲身份证复印件、与死者母子关系证明及授权委托书；

5、儿媳身份证复印件、与儿子的夫妻关系证明及授权委托书；

6、父亲已去世销户的证明；

7、死亡证明;

8、火化证明 。

(签字捺印)： 乙方(签字盖章)：

签约时间： 年 月

第 4 页 共 4 页 甲方 日

篇三:《工亡赔偿协议书》

工亡赔偿协议书

甲方：

法定代表人：

住所：

乙方： （死亡职工 之妻/夫）

身份证号：

住所：

鉴于：

乙方之妻（夫） 系甲方工人，因工作原因于 200 年 月 日发生工伤事故，因医治无效于200 年 月 日死亡。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》、《 省实施<工伤保险条例>办法》达成赔偿协议如下：

第一条 赔偿对象

1、甲方工亡职工（ ）的赔偿权利主体人员范围（ 、 、 、 ）；{因工死亡协议书}.

2、乙方承诺已得到以上所有近亲属的授权及认可，保证具有代表工亡职工所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议；

2、在乙方签订本协议后，乙方应保证及促使甲方工亡职工（ ）的其他直系亲属不得再以相同理由主张任何经济赔偿。

第二条 赔偿金额及方式：

按照《工伤保险条例》及《 省《工伤保险条例》实施意见》及 市统计局发布的城镇职工上年度年均工资计算，甲方应当向乙方赔偿的全部金额为 元，其中丧葬补助金 元，供养亲属抚恤金 元，一次性工亡补助金 元，

其他费用（包括但不限于对配偶的适度补偿、医疗、往/返交通、陪护、住院伙食补助、丧葬费、亡者整容费等） 元。

除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

经甲乙双方协商，具体赔偿方式为：本协议生效后 日内，由甲方一次性于工亡者火化后在 向乙方支付全部赔偿金额（转帐/现金） 元；

第三条 赔偿效果

1、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议。

2、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担以下违约责任。

第五条 违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币 元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

第五条 争议解决

本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。

第六条 其他

本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人签字之日起生效。本协议一式两份，双方各执一份，具有相同法律效力。

（以下无正文，为《赔偿协议》双方之签字页）

甲方：

法定代表人或授权代表签字：

签订日期：

乙方：

签订日期：

年 月 日 年 月 日

篇四:《因工死亡赔偿协议》

***同志因工死亡赔偿协议书（仅作参考）

甲方：单位全称

乙方：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女和其他具有扶养、赡养关系的亲属（身份证号码） XX同志系甲方职工，XX年X月X日因XX事故，经抢救无效，于XX年X月X日死亡。根据《工伤保险条例》和《四川煤矿企业生产安全事故人身死亡补偿办法(试行)》（川办函[2005]202号）等相关法律、法规和政策规定，经甲乙双方协商，就XX同志因工死亡赔偿待遇及相关事宜达成如下协议：

一 、甲方支付乙方工伤保险待遇XX元（其中：一次性丧葬补助金XX元，一次性工亡补助金XX元，）；经济补偿金XX元。共计XX元（大写：XX元）

（一次性伤残补助金和一次性工亡补助金建议按上年的标准上浮10%）

二、供养亲属抚恤金由参保地社保经办机构支付，具体标准以社保经办机构核准的金额为准。

三、付款时间和方式：

四、由于此次事故的工伤认定和工伤保险待遇尚在申报和办理中，应乙方要求，甲方垫付第一条中应由参保地社保经办机构支付的工伤保险待遇。

五、乙方领取第一条中甲方垫付的工伤保险待遇后，甲方向

参保地社保经办机构申报的工伤保险待遇，乙方不再享受。如社保经办机构核准的工伤保险待遇总额高于甲方先行垫付的工伤保险待遇，差额部分甲方应予以补足。

六、乙方领取第一条中全部款项后，不得以任何理由再向甲方和参保地社会保险经办机构提出支付此次工伤事故的工伤保险待遇申请。

七、乙方领取第一条中全部款项后，应主动提供相关资料，积极协助甲方向参保地社保经办机构办理此次工伤事故的工伤保险待遇申报工作。

八、乙方领取第一条中全部款项后，近亲属之间自行合理分配，如由次引发争议，慨由乙方负责，与甲方无关。

九、本协议甲乙双方签字盖章后生效。本协议一式X份，甲方、乙方、参保地社会保险经办机构、(其它部门）各一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

篇五:《工伤死亡赔偿协议书(简明范文)doc》

工伤死亡赔偿协议书

甲方：

乙方： (系死者 之妻),身份证号码：

(系死者 之子),身份证号码：

(系死者 之父),身份证号码：

(系死者 之母),身份证号码：

乙方 之夫 系甲方雇佣人员， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 坠落，经 医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。 ，男，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员（乙方）。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

1、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元（不包括甲方已支付抢救费用），该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。

2、付款方式和期限：

甲方于 年 月 日支付乙方全部 万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方 个人账户，开户行为 银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

3、违约责任：

（1）乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

（2）因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

（3）乙方保证在签署本协议时，确认其为死者 的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。

4、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。{因工死亡协议书}.

3、本协议一式三份，甲、乙双方各执 一份，自双方签章之日起生效。

甲方(签字)： 乙方签字：

年 月 日

附件：1、户口簿复印件；

2、父母配偶身份证复印件；

3、银行卡复印件

收 款 凭 据

今收到 死亡赔偿款共计 元。该纠纷就此了结，再无任何争议。

收款人：

年

日 月

篇六:《工伤死亡赔偿协议书》

工伤死亡赔偿协议书

甲方：用人单位{因工死亡协议书}.

乙方：（死者配偶、子女、死者父母）

鉴于：

死者姓名（ 性别，出生年月日，公民身份证号， ）系甲方员工，于 2015 年 月 日因 疾病送医，并于2015年 月 日医治无效死亡。为妥善解决死亡善后事宜，甲方现以工亡标准，并依据《工伤保险条例》等法律法规所规定的费用与乙方达成赔偿协议如下：

1、乙方已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，十分清楚十分明白本协议所约定的权利义务，并在自愿的基础上签订本协议。

2、乙方承诺：乙方为所有有权赔偿权利主体，若出现其它有权赔偿权利主体，则一次性工亡赔偿金乙方承诺与该权利主体之间进行再分配。

3、协议双方确认，死者治疗费用业已由甲方予以支付。现双方协议甲方向乙方另行赔偿 元，该费用包括但不限于丧葬补助金 元，供养亲属抚恤金，一次性工亡补助金等 。

4、除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

5、具体赔偿方式为：本协议生效后，由甲方于 内向乙方指定银行帐号支付全部赔偿费用。

6、乙方指定帐号，开户人： ，开户行： ，开户帐号： 。

7、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事赔偿要求。

7、乙方不得在任何场合任何时间任何地点以任何方式诋毁、侮辱、损害甲方的企业形象；亦不得以任何形式向有关政府部门或司法机关申诉、投诉、仲裁或诉讼。

8、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币 元作为违约金。

9、协议任何一方违约，则应向协议相对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、律师费等。

10、本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决，否则则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。

11、本协议一式 份，甲方执 份，乙方执 份。本协议双方签字盖章后生效，未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力；

12、乙方须提供乙方身份证、结婚证、户口本等可以证明死者继承人的身份的证件作为本协议附件。

甲方：

法定代表人或授权代表签字： 签订日期： 年 月 日 乙方：

签订日期： 年 月 日

篇七:《工亡赔偿协议书(通用)》

工亡赔偿协议书

甲方（用人单位）：

乙方（工亡职工近亲属）：配偶 （姓名） ，身

份证号码 ；父亲 （姓名） ，身份证

号码 ；母亲 （姓名），身份证号码 ；长子女 （姓名），身份证号码或

出生日期 ；次子女 （姓名），身份证号

码或出生日期 ； （姓名），身份证号码

或出生日期 ；

乙方系甲方工亡职工 （姓名）， 年 月

日 时 分许，