2014年儿童出生医学证明样板(一)
《出生医学证明》入库登记本
单位名称：叶集改革发展试验区中医医院
2014年儿童出生医学证明样板(二)
《出生医学证明》签发机构及印章备案表
《出生医学证明》真伪鉴定书
（鉴定机构使用）
注：载体鉴定结果和信息核实结果一项为假，结论为假。
申领《出生医学证明》告知书（存根）
尊敬的家长：
（2014年第5版）
《出生医学证明》是孩子的“人生第一证”，是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系、申报国籍、户籍，取得公民身份号码的法定医学证明。在医务人员向您宣传《出生医学证明》相关政策并充分告知办证要求后，如您已清楚了解，请签字确认。
医务人员签字： 新生儿母亲（父亲）签字：
告 知 日 期： 年 月 日
（该存根随病历一起保存）
…………………………………………………………………………………………
申领《出生医学证明》告知书
尊敬的家长：
（2014年第5版）
《出生医学证明》是孩子的“人生第一证”，是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系、申报国籍、户籍，取得公民身份号码的法定医学证明。根据国家有关《出生医学证明》管理的规定和《江西省<出生医学证明>管理办法的要求，现将相关事项告知如下：
1、病历记载的新生儿母亲姓名和年龄必须与其有效身份证件上的信息一致。如住院登记时提供的姓名等相关信息有误，在出院前，需提供户籍登记机关出具的证明新生儿母亲有效身份证件姓名与住院分娩登记的产妇姓名为同一人的证明材料；新生儿母亲已出院的，除前述证明材料外，还需提供有资质的鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书。
2、为新生儿取好姓名。新生儿姓氏原则上使用父姓或母姓，如要求使用第三
方姓氏，需由新生儿母亲出具书面声明；新生儿名字必须使用国务院公布的简体汉字，不能使用繁体、异体或冷僻字。父母一方或双方是外籍人士的，新生儿姓名可用中文或外文，但必须符合拟申报户籍国家（或地区）的姓名使用规范。《出生医学证明》一经签发，将不予更改。
3、请在出院前向接生医生提供新生儿父亲有效身份信息。有效身份信息包括姓名、身份证号、住址等，并索要《出生医学证明》首次签发登记表，核实表中各项内容，确保准确无误。
4、请尽量在出院前或出院1个月内向本接生机构相关科室申领新生儿《出生医学证明》。申领时需提交《出生医学证明》首次签发登记表、新生儿父母双方有效身份证件原件和复印件。〔双方身份证复印在一张纸上〕
5、超过1个月未办理《出生医学证明》的，申领时需提交《出生医学证明》首次签发登记表（需再次请接产医师核对信息签字证明），且需提供父母关于逾期原因说明的书面材料。接产医生无法核对证明的尚需提供有资质的鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书。
6、若领证人不是新生儿父母的，除提供前述有关材料外，还需提供新生儿母亲签字的委托书、领证人有效身份证件原件和复印件。
《出生医学证明》首次签发登记表
（助产机构内分娩）
2014年儿童出生医学证明样板(三)
《出生医学证明》首次签发登记表
注：1、在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证复印件等材料。
所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，
2014年儿童出生医学证明样板(四)
《出生医学证明》首次签发登记表
注：1在首次签发登记表背面粘帖《出生医学证明》存根新生儿父母有效身份证件复印件等材料
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项 目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
2014年儿童出生医学证明样板(五)
出 生 医 学 证 明 书
编号
河南省 市 区（县） 街道（乡） 行政村（居委会） 村民组
填报日期：199 年 月 日
1、婴儿父亲或母亲无身份证，身份证编号栏填写父亲或母亲的出生年月日；
2、出生婴儿家属持此联到户口登记机关办理出生登记手续，卫生部门定期到户口登记机关 索取进行统计。
出生医学证明书 编号
第
三
联
199 年 月 日 此联由户口登记机关保存。
2014年儿童出生医学证明样板(六)
《出生医学证明》签发机构及印章备案表
《出生医学证明》真伪鉴定书
（鉴定机构使用）
注：载体鉴定结果和信息核实结果一项为假，结论为假。
申领《出生医学证明》告知书（存根）
尊敬的家长： （2014年第1版）
《出生医学证明》是孩子的“人生第一证”，是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系、申报国籍、户籍，取得公民身份号码的法定医学证明。在医务人员向您宣传《出生医学证明》相关政策并充分告知办证要求后，如您已清楚了解，请签字确认。
医务人员签字： 新生儿母亲（父亲）签字：
告 知 日 期： 年 月 日
（该存根随病历一起保存）
…………………………………………………………………………………………
申领《出生医学证明》告知书
尊敬的家长： （2014年第1版）
《出生医学证明》是孩子的“人生第一证”，是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系、申报国籍、户籍，取得公民身份号码的法定医学证明。现将相关事项告知如下：
1、病历记载的新生儿母亲姓名和年龄必须与其有效身份证件上的信息一致。如住院登记时提供的姓名等相关信息有误，在出院前，需提供户籍登记机关出具的证明新生儿母亲有效身份证件姓名与住院分娩登记的产妇姓名为同一人的证明材料；新生儿母亲已出院的，除前述证明材料外，还需提供有资质的鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书。
2、为新生儿取好姓名。新生儿姓氏原则上使用父姓或母姓，如要求使用第三方姓氏，需由新生儿母亲出具书面声明；新生儿名字必须使用国务院公布的简体汉字，不能使用繁体、异体或冷僻字。父母一方或双方是外籍人士的，新生儿姓名可用中文或外文，但必须符合拟申报户籍国家（或地区）的姓名使用规范。《出生医学证明》一经签发，将不予更改。
3、请在出院前向接生医生提供新生儿父亲有效身份信息。有效身份信息包括姓名、身份证号、住址等，并索要《出生医学证明》首次签发登记表，核实表中各项内容，确保准确无误。
4.1、请尽量在出院前向本接生机构相关科室申领新生儿《出生医学证明》。申领时需提交《出生医学证明》首次签发登记表、新生儿父母双方有效身份证件原件和复印件。„由接生机构自己办理新生儿《出生医学证明》的‟
4.2、请尽量在3个月内到××机构申领《出生医学证明》。所需材料同第4项。„由
辖区指定机构统一办理新生儿《出生医学证明》的‟
5、超过3个月未办理《出生医学证明》的，需到接生机构所在地《出生医学证明》管理机构（县妇幼保健院）办理。除提供第4项有关材料外，还需补充提供原接生机构办证时限告知情况说明（即本告知书存根复印件）、原始病历复印件（包括住院病历首页、出院记录、分娩记录），婴儿父母关于逾期原因说明的书面材料。
6、若领证人不是新生儿父母的，除提供前述有关材料外，还需提供新生儿母亲签字的委托书、领证人有效身份证件原件和复印件。
《出生医学证明》首次签发登记表
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写、所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表
（助产机构外分娩）
确认。
2.申领时需携带婴儿父母有效身份证件原件，非婴儿父母亲自办理的，还需提供婴儿父母签字的委托书和领证人有效身份证件原件。
3.《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料由办证人员粘贴在首次签发登记表背面，与其它材料一起装订，永久保存。
2014年儿童出生医学证明样板(七)
亲子关系声明
婴儿姓名 性别 是母亲姓名 与父亲姓名 亲生。 母亲姓名 出生 年 月 国籍 民族 母亲有效身份证件类别 身份证件号码 现居住地 联系电话: 父亲姓名 出生 年 月国籍 民族 父亲有效身份证件类别 身份证件号码 现居住地 联系电话: 婴儿出生时间: 年 月 日 时 出生地点: 省 县 乡 村 由 (接生人员) 接生,与婴儿关系 因 原因,未在医院出生。
出生时婴儿状况 1、好 2、一般 3、差 以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名 日期 父亲签名 日期 (或监护人签名 日期 ) 证明人签名 日期 证明人与婴儿关系
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类型： 有效身份证件号码： 联系电话：
受委托人姓名： 性别：
有效身份证件类型： 有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩。特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签字： 受委托人签字： 年 月 日 年 月 日
安龙县《出生医学证明》换发申请表
安龙县《出生医学证明》补发申请表
安龙县《出生医学证明》首次签发登记表
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。