篇一:《咯血的鉴别及治疗》
咯 血 的 鉴 别 及 治 疗
——主讲：李学英
一， 概念
喉部及喉以下的呼吸道任何部位出血，经口腔排出者，称为咯血。这与胃肠道出血所引起的呕血不同。口腔，鼻咽，齿龈等部位出血不属于咯血。咯血量每次在300-500ml以上称大咯血。
二， 病因与机理
引起咯血的病因很多，其造成出血的机理，可归纳如下：
1. 外伤性出血：例如：胸部刺伤，枪弹伤，肋骨骨折，或胸廓受到重击，使肺脏的血管破裂引起出血。
2. 异物：肺部因异物存在，引起黏膜受伤，局部周围有充血，水肿，感染，因而出血。
3. 各种原因的急性或慢性炎症：由于感染，充血或溃疡，侵及血管壁，因破损而出血。或造成血管瘤，于剧烈咳嗽或剧烈动作时破裂而大量出血。此种血管瘤多见于结核性空洞壁。其他如肺内血压异常，血液凝结异常，以及维生素缺乏等，都可引起肺出血。
4. 心血管疾病：可分类如下：
心脏功能不全：风湿性心脏病所引起的二尖瓣狭窄最易引起咯血。在心力衰竭引起肺充血或肺水肿时，血管壁渗出性增加，少量可渗出至肺泡内，形成红色泡沫状痰咳出。
肺梗塞：在肺梗塞情况下，因肺静脉压过高，使肺泡充血，造成咯血，其量往往不多。
主动脉瘤：破裂可破入呼吸道，此为大量出血，可立即死亡。 动脉硬化：亦为咯血原因之一。因为动脉脆弱容易破裂。 高血压：为肺内小动脉破裂而出血。
肺血管瘤：因其结构中的血管破裂而出血。{咳出血丝是什么原因引起的}.
上呼吸道血管曲张破裂出血。
5. 血液疾病：
血小板减少性紫癜：血小板数降低，使出凝血时间延长，主要是黏膜表面出血。
白血病：白细胞浸润及组织坏死而致咯血。
血友病：呼吸道任何部位损伤可引起咯血。
6. 肿瘤：
发生于喉，气管，支气管，纵隔及胸壁等部位的肿瘤，或由其他部位迁
徙至肺，可造成咯血。肿瘤引起出血的原因有：
肿瘤本身的坏死或溃疡而致出血；
肿瘤侵及临近组织，损及血管而出血；
呼吸道血管被肿瘤压迫，致膨胀破裂出血。
7. 其他：
{咳出血丝是什么原因引起的}.
替代性月经：为一种罕见的病理情况，其机理至今不明。 自发性肺破裂：可伴有气胸或无气胸。 潜水病：潜水者突然上升时，因高压迅速降低可致出血。 刺激性毒气：如：氯气，芥子气等损伤黏膜而出血。 支气管结石：罕见。
三， 咯血与呕血的鉴别
四， 对咯血患者应进行的各项检查
病史：须询问出血为初次或多次。如为多次，与以往有无不同。青{咳出血丝是什么原因引起的}.
壮年咯血注意肺结核，支气管扩张等疾病；中年以上应警惕支气管癌的可能性。细致观察咯血的量，颜色，有无带痰，以及询问伴随症状如发热，胸痛，咳嗽，痰量等。在个人史中须注意结核接触史，多年吸烟史，职业性粉尘接触史，月经史等。咯血伴呛咳常见于支气管癌，支原体肺炎。咯血伴胸痛多见于大叶性肺炎，肺梗塞。咯脓血痰见于肺脓肿。大量咯血多由于空洞型肺结核，支气管扩张，动脉瘤破裂等。
体格检查：主要是原发疾病的表现。
实验室检查：痰检查有助于发现结核杆菌，真菌，癌细胞，心力衰
竭细胞，肺吸虫卵等。出血时间，凝血时间，凝血酶原时间，血小板记数等检查，有助于出血性疾病的诊断。红细胞计数与血红蛋白测定，可推断出血的程度。血中嗜酸粒细胞增多，提示寄生虫病的可能性。
X线检查：对每一咯血的患者均应作X线检查（必要时做CT），有
助于协助诊断。
支气管镜检查：原因未明的咯血或支气管阻塞，应考虑支气管镜检
查，可发现气管与支气管黏膜的非特异性溃疡，黏膜下层静脉曲张，结核病灶，肿瘤等病变，并可在直视下进行病理组织检查和治疗。
五， 咯血的临床常见疾病
肺结核：是一种呼吸道传染病。患者以青壮年占大多数。约1/3-1/2
患者有咯血史。咯血前可能无其他症状，仅因咯血而就医。或者仅有血丝混于痰中，或有大量的咯血。血色鲜红，混有泡沫。大量咯血之后数日仍继见血丝痰或暗红色血块痰咳出。咯血之后往往渐见发热，此为结核病灶播散之故。咯血之前可能有倦怠，乏力，食欲减退，下午低热，夜间盗汗等结核中毒症状。如为妇女可能有月经失调以及有结核接触史等等。X线检查有特征性表现。这些对结核病引起咯血的诊断是有帮助的。
肺癌：早期有轻度咳嗽，少量痰液，带有血丝。有时也有较大量的
出血。可阻塞支气管引起肺不张，继发感染。起病年龄常在40岁以上，男多于女，因此凡年龄在40岁以上的男性有刺激性的咳嗽，咯血等症状应高度考虑肺部肿瘤的可能。X线，CT，支气管镜检查及活组织病检有助诊断。
支气管扩张：患者往往有慢性咳嗽史，痰量较多，甚至每日有数百
毫升的黄脓痰，或带臭味，痰中常有血丝，且可能有反复大量咯血史。咯血后通常无发热等。胸部检查偶尔可在肺底听到少许湿罗音，而无其他体征。痰中找不到结核杆菌，X线检查仅见支气管阴影加深。有时能看到沿支气管附近有卷发状阴影。支气管造影可确定诊断。
肺炎：在急性肺炎时肺实质处于高度充血状态，小血管通透性增加
并剧烈咳嗽发生破裂而致咯血。由于小血管可发生血栓性静脉炎，致管腔闭塞，通常不易引起大量咯血。肺炎球菌性肺炎，痰中混有血液者并不多见，有时血量可达20-30ml，病后第二三天转变为铁锈色痰。血痰甚少。支原体肺炎约有1/4的病例为血性痰。
六， 咯血的治疗
早期诊断，以治疗原发病为主，防止发生窒息。
针对咯血量的多少给予相应的对症治疗：
1.若仅痰中带血或小量咯血，以对症治疗为主，包括休息，镇静，止咳等，年老体衰，肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息。
2. 中等或大量咯血时应严格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用。取侧卧位，轻轻将存留在气管内的积血咳出。垂体后叶素10U加于20-30ml生理盐水或葡萄糖液中，缓慢静脉注入（15-20分钟），然后以10-40U加于5%葡萄糖液500ml中静脉点滴维持治疗。垂体后叶素有收缩小动脉，包括心脏冠状动脉及毛细血管的作用，减少肺血流量，从而减轻咯血。
但忌用于高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者及孕妇。注射过快可引起恶心，便意，心悸，面色苍白等不良反应。
3. 若咯血量过多，可酌情适量输血。大咯血不止者，可经纤支气管镜发现出血部位，用去甲肾上腺素2-4mg加4℃的生理盐水10-20ml局部滴入。用凝血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血治疗。必要时应做好抢救的充分准备。
4. 反复大咯血用上述方法无效，对侧肺无活动性病变，肺功能储备尚可，有无明显禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺叶，段切除。
5. 咯血窒息是咯血致死的主要原因，需严加防范，并积极准备抢救，咯血窒息前症状包括胸闷，气憋，唇甲发绀，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安。抢救措施中应特别注意保持呼吸道通畅，采取头低脚高45°的腑卧位，轻拍背部，迅速排出积血，并尽快挖出或吸出口，咽，鼻部血块。必要时用硬质气管镜吸引，气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。
2007年1月10日
篇二:《咯血 危 象诊疗规范》{咳出血丝是什么原因引起的}.
咯血 危 象诊疗规范
呼吸道出血导致咳出血液。痰中带血较为常见，但通常不危及生命(如上呼吸道感染和支气管炎可咯带少量血丝的痰)。
【病因学】
咯血的来源可能为肺循环，也可能为支气管循环或含有这两种循环的血管成分的肉芽组织.约95%的肺血液循环由肺动脉及其分支供应，为低压系统，支气管循环为高压系统，源于主动脉，一般向肺脏提供约5%的血液，主要供应气道和支持结构。出血常发生于支气管循环，除非外伤或肉芽肿侵蚀，或钙化淋巴结或肿瘤已经损害大的肺血管，带气囊肺动脉导管所致的肺动脉破裂可引起严重的甚至致命的肺出血。肺静脉出血一般量小，其发生主要与肺静脉高压有关，尤其与左心衰竭有关。
炎症占咯血原因的80%~90%。急性或慢性支气管炎可能是最常见的原因，由支气管炎以及病人数正在减少的支气管扩张症引起的咯血约占所有咯血病例的50%。陈旧支气管扩张的囊腔，已愈空洞或囊性病灶的新近感染可引起出血，其程度从缓慢渗血直至症状明显的出血.由曲霉菌属引起的空腔感染(足分支菌病、真菌球)是一个正在增多的引起大咯血的原因。
肿瘤(尤其是癌)，主要由支气管血管供血，约占咯血病例的20%，≥40岁的吸烟者咯血，应高度怀疑支气管癌，转移癌极少引起咯血。{咳出血丝是什么原因引起的}.
血栓栓塞引起肺梗塞和左心衰竭(尤其是继发于二尖瓣狭窄)是咯血较少见的原因。原发性支气管腺瘤和动静脉畸形虽罕见，但却可引起严重出血，偶然在月经期间会引起来源不明的咯血。{咳出血丝是什么原因引起的}.
【诊断】
咯血，尤其是大量或反复咯血，是一桩令人惊恐的有致命可能的事情，需要立刻确定其病因和出血的精确部位。
合理的大咯血定义为24小时内出血≥600ml(约满满一腰盘)。咯血必须与呕血和鼻腔，口腔或鼻咽部出血流入气管支气管相鉴别。病人可能感觉到并告诉检查者出血的来源，甚至能感觉到来自哪侧的胸腔。病史，物理检查，胸部X线和支气管镜是最重要的诊断步骤。
肺扫描或肺血管造影有助于确定肺栓塞的诊断，血管造影还可诊断肺动静脉
瘘。主动脉造影可证实主动脉瘤。在急性出血发作期间或刚刚过后，内镜检查有决定意义，尤其对于大咯血。纤维支气管镜较少引起病人不舒服，并能清楚地观察支气管树，但如果出血量大，应选择硬质气管镜。当病因不明确时，应当仔细检查上呼吸道，作支气管造影和测定凝血机制。胸部CT可能有用。尽管作了全身和重点检查，还会有30%~40%的病例咯血原因找不到。咯血原因不明的病人一般预后良好，通常在6个月内出血症状消失。
【治疗】
防止大量出血，需要对休克指标作仔细的临床监测。出血时间，凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间和部分凝血激酶时间应立即测定以发现任何凝血异常。影响凝血的药物如阿司匹林应停用。不使用麻醉药。
防止窒息，气道阻塞和播散至健肺，要把肺内血管外的血液排出。咳嗽是最有效的方法。必须鼓励病人咳嗽，并向病人示范如何在咳嗽前稍稍延长声门关闭时间以轻柔地清除分泌物温水蒸气或雾化吸入有助于减少喉部刺激和便于突然爆破性咳嗽。医生的反复保证是使病人放心，保持有效咳嗽的非常有效的方法。如果出血速度很快，体位引流可能有益。不应让病人固定不动，而应鼓励其轻柔地移动，使出血一侧(如知道)位于下方。如发生支气管被血块阻塞或有肺不张迹象或进行性过度充气(血凝块的阀门作用所致)，应立即经支气管镜以清除血块。 防止感染播散，特别是针对结核病。如果怀疑结核病是出血的原因，至少两种有效药物(包括异烟肼和利福平)的治疗应立即开始。如果怀疑吸入性肺脓肿，应立即给予青霉素或克林霉素。
止血需要针对有关原因。大血管出血可能只有肺切除或结扎出血的血管才有效，但由于这些方法死亡率高，故只能作为最后一着才合适。支气管动脉栓塞是可能有效的方法。任何大血管出血需早期输血；不要因害怕会导致重新出血或出血增加而拒绝输血，小血管出血通常能自动止血。
由于支气管扩张症的出血通常有感染的可能，所以采取适当的抗生素抗感染和体位引流是基本的治疗方法。
如果凝血异常引起出血，有指征输全血，特殊的缺乏因子，新鲜冷冻血浆或血小板。
早期切除可能是支气管腺瘤或癌的适应证。支气管结石症也可能需要肺切除，
千万不要经支气管内取石。继发于心衰或二尖瓣狭窄的出血，通常对心衰的特殊治疗有效。但极少数情况下，对于二尖瓣狭窄引起的致命性咯血，可能需要作急诊二尖瓣切开术。肺梗塞很少引起大咯血，几乎总是能自动止血。如果血栓反复出现并持续出血，抗凝剂是反指征，治疗应选择下腔静脉结扎或放置伞形滤过器。 消除恐惧是医生和护士最困难的任务，保持平静对病人来说非常不易。如果可能，应避免使用镇静剂和安定药，但绝对必需时可给予。禁用麻醉药。富有同情心和病人信任的治疗人员始终在场,通常是最好的镇静方法。