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委托人：____________(个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和地址)
居间人：____________(个人写明姓名、性别、年龄、住址，单位写明名称、法定代表人和地址)
委托人与居间人就下列事项达成协议如下(也可以写为：委托人与居间人经过协商一致，签订本合同)：
第一条 委托事项
___________________________________
(写明委托事项的内容、范围等，例如，委托对方提供订约机会等情况)
第二条 时间范围
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(写明在什么期限内提供的媒介有效)
第三条 报酬